Главная Публикации по категориям Для специалистов Диагностика диабетической нейропатии

Диагностика диабетической нейропатии

Для специалистов 02 октября 2019

Стандарт методов диагностики ДПН был предложен в1998 в Сан-Антонио (13):

  1. Выявление клинических симптомов.
  2. Клиническое обследование: морфологический и биохимический анализы.
  3. Электродиагностика - электромиографическое определение скорости проведения импульсов по периферическим нервным волокнам.
  4. Количественные сенсорные тесты.
  5. Автономные функциональные пробы.

Инструментальные методы диагностики нарушений чувствительности.

  1. Исследование температурной чувствительности с помощью персонального идентификатора Tip – term.
  2. Исследование тактильной чувствительности с помощью специальных приспособлений – монофиломентов, создающие различное давление на коже. Для обследования нижних конечностей применяют модели с возможным давлением в 10г.
  3. Оценка вибрационной чувствительности. Порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) определяется  на кончиках больших пальцев и тыльных поверхностях оснований 1 пальца обеих стоп с помощью градуированного неврологического камертона или биотезиометра. Нормальный ПВЧ составляет 7-9 В, ПВЧ в пределах 10-25 В указывает на умеренные нарушения, а если ПВЧ превышает 25 В - это  выраженные сенсорные нарушения, риск развития синдрома диабетической стопы.

Количественная оценка выраженности симптомов диабетической полинейропатии (6,14).

     Для решения вопросов ранней диагностики ДПН, контроля динамики течения заболевания под влиянием лечения применяют различные стандартизированные опросники, позволяющие оценить выраженность имеющихся нарушений. Наиболее широко известны следующие:

  1. Общая шкала неврологических симптомов (Total Symptoms Score, TSS).
  2. Шкала неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score,NSS).
  3. Шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS).
  4. Гамбургский опросник по болевому синдрому (Hamburg Pain Adjective List, HPAL).

Общая шкала неврологических симптомов TSS (6,14).

Эта шкала дает оценку каждому из 4-х основных симптомов нейропатии: парестезиям, жжению, онемению и болям в конечностях. Оценка выраженности и частоты этих признаков производится в баллах (от 0 до 3,66) и сопоставляется с нормативами (таблица 1). Суммируя показатели по каждому из анализируемых симптомов, можно получить индекс TSS, характеризующий выраженность клинических проявлений нейропатии. Этот индекс может варьировать в пределах от 0 (при полном отсутствии симптомов) до 14,64 (все симптомы максимально выражены).

Таблица 1

Частота

появления

симптома

                Интенсивность выраженности симптома

Отсутствует

     Легкая

   Средняя

   Тяжелая

Редко

         0

       1,0

       2,0

        3,0

Часто

         0

       1,33

       2,33

        3,33

Постоянно

         0

       1,66

       2,66

        3,66

Шкала  неврологических симптомов NSS (6,14)  

Эта шкала уточняет локализацию таких симптомов как жжение, онемение, покалывание, утомляемость, судороги и боли, время  их возникновения и условия, при которых симптоматика ослабевает. Оценка этих данных в баллах приводится в таблице 2. Если больного беспокоит жжение или онемение, покалывание, их оценивают  вместе в 2 балла. При наличии утомляемости, судорог или болей к этой величине добавляют ещё 1 балл. Максимальное значение показателя шкалы неврологических симптомов составляет 9 баллов. При умеренной нейропатии показатель шкалы равен 3-4 баллам, выраженной -5-6, тяжелой -7-9 баллов.

Таблица 2.      Комплексная оценка нейропатической симптоматики по шкале неврологических симптомов.

Название симптомов

 

           Баллы

Жжение
Онемение
Покалывание

Утомляемость
Судороги
Боли

Локализация:  

 

 

Время возникновения:

 

 

 

 Уменьшение симптоматики:                             

         

 

         

 

 

 

Стопы
Икры
Другая

       

Только ночью
Ночью или днем
Днем

 

 

Сразу после пробуждения
При ходьбе
Стоя
Лежа

 

2

    
1
   

2
1
1

             

2
1
0

 

 

1
2
1
0

Шкала нейропатического дисфункционального счета NDS (6,14)

В отличие от двух первых данная шкала основана не на субъективных проявлениях ДНП, а на количественной оценке объективных признаков: состояния рефлексов и нарушений различных видов чувствительности в баллах от 0 до 5. Методика перевода клинических данных в баллы шкалы NDS приведена в таблице 3.

Таблица 3.

                                   Исследование рефлексов

Сумма баллов по всем  4 рефлексам

     Рефлекс                   

Правая конечность,

баллы

Левая конечность,

баллы

 

Коленный

 

 

 

Ахиллов

 

 

 

Критерии оценки рефлексов:

Норма-0 баллов, ослаблены-1 балл, отсутствуют-2 балла.

 

                                 Исследование чувствительности

Среднее число баллов 2 конечностей

 

Чувствительность

Правая конечность,

баллы

Левая конечность,

баллы

 

Температурная

 

 

 

Болевая

 

 

 

Тактильная

 

 

 

Критерий оценки - уровень распространения поражений:

Норма -0 баллов;

до основания пальцев – 1 балл;

до середины стопы – 2 балла;

до середины лодыжек – 3 балла;

до середины голени – 4 балла;

до колена – 5 баллов.

 

Чувствительность

Правая конечность

Левая конечность

Среднее число баллов

 по 2 конечностям

При исследовании состояния сухожильных рефлексов дают заключение «сохранен», «ослаблен» или «отсутствует». Для количественной оценки  нарушений температурной, болевой и тактильной чувствительности определяют область их распространения. Определение вибрационной чувствительности проводится с помощью градуированного камертона у основания 1 пальца и медиальной лодыжки, полученные данные переводят в баллы шкалы как показано в таблице 4.

Таблица 4. Оценка нарушений вибрационной чувствительности.

     Баллы

     Порог вибрационной чувствительности, условные единицы

У основания 1 пальца

У медиальной лодыжки

        0

        1

        2

        3

        4

        h

               6 и >

               5

               4 и <

               4 и <

               0

               0

            6 и >

            6 и >

            5

            4 и <

            4 и <

            h

Оценив интенсивность нарушений по каждому из анализируемых параметров, итоговые баллы суммируют. Полученный результат – индекс шкалы  NDS – характеризует тяжесть сенсомоторных нарушений и вероятность развития нейропатической формы синдрома диабетической стопы. В норме этот индекс составляет 0-4 балла, при умеренно выраженной сенсомоторной  нейропатии – 5-13 баллов, выраженная нейропатия диагностируется при индексе NDS 14-28 баллов.

Таблица 5. Функциональные пробы для диагностики кардиоваскулярной формы ДН (Ruas,1996) [10].                  

Функциональные пробы

   Норма

Патологические значения, характерные для автономной кардиопатии

Изменение сердечного ритма

1.Изменение частоты сердечных сокращений после пробы Вальсальвы- фиксированного выдоха с натуживанием ( соотношение самого длинного и короткого интервала RR на ЭКГ до и после пробы)

2.Изменение частоты сердечных сокращений после ортостатической пробы (соотношение 30-го интервала RR на ЭКГ к 15-му после вставания)

3.Разница максимальной и минимальной частоты сердечного ритма в ответ на глубокое дыхание,  уд/мин.

Изменение АД

1.Падение систолического АД после ортостатической пробы, мм рт. ст.

2.Подъем диастолического АД после длительного сжатия руки, мм рт. ст.

 

>1,21 

 

 

 

>  1,04

 

 

>  15

 

 

 

< 10

 

>16

 

    

          = или < 1,20

 

 

 

          = или <1,00

 

 

          = или <10

 

 

 

          = или >30

 

          = или  <11

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (11).

  1. Ранние электрофизиологические признаки  ДПН – снижение амплитуды потенциалов и замедление скорости проведения (СПВ) по чувствительным нервам.
  2. В развернутой стадии ДПН  потенциалы действия чувствительных нервов на нижних конечностях уже не определяются, а СПВ значительно замедляется              (проявления сегментарной демиелинизации).
  3. Аксонопатия развивается при вовлечении в патологический процесс длинных нервов конечностей.

Скорость распространения возбуждения (СПВ) по нервным волокнам у больных СД снижается примерно на 0,5 м/с/год (1).

Биопсия икроножного нерва проводится для диагностики атипичных форм нейропатии; биопсия кожи пораженной конечности – для получения морфологической картины, отражающей состоянии иннервации кожи нервными волокнами даже у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (1).

МРТ головного и спинного мозга используется для оценки степени вовлечения структур головного и спинного мозга (наличия церебральных инфарктов, асимметричной  церебральной атрофии, выраженности лейкоареоза и др.).

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гастян Г.Р. Диабетическая нейропатия: особенности клинического течения, современные возможности терапии.
  2. Грацианская А.Н. Метаболические препараты Мильгамма и Бенфогамма в лечении диабетической полинейропатии // Фарматека: международный медицинский журнал.- М.: Тимотек, 2005.-№:17.- С.48-51.
  3. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учеб.пособие / Т.Е.Чернышева [и др.], 2005. -108с.
  4. Диабетическая нейропатия: клинические проявления, вопросы диагностики и патогенетической терапии: учебно-методическое пособие/ О.В.Занозина [и др.].- Н.Новгород: Издательство НГМА,2006.-60с.
  5. Диагностика и лечение диабетической автономной нейропатии / Х.М.Торшхоева, Л.М.Ибрагимова, С.А.Зотова, Т.Н. Микаберидзе // Лечащий врач.- М.: Открытые системы,2005.- №:5.- С.63-68.
  6. Жукова Л., Лебедев Т., Гуламов А. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, её профилактика и лечение: методические рекомендации / Новые медицинские технологии.-2005.-№:5.- С.43-65.
  7. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания (Дисциркуляторная энцефалопатия) головного мозга. – ГЭОТАР-Медиа.2006.-224с.
  8. Левин О.С. Неврологические осложнения сахарного диабета и их лечение // Фарматека: международный медицинский журнал.- М.: Тимотек, 2006.- №:17.-С.38-42.
  9. Моргоева Ф.Э., Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая энцефалопатия и полиневропатия: терапевтические возможности актовегина // РМЖ.-М.: Волга-Медиа,2005.-Т.13.№:6.-С.302-304.
  10. Окороков А.Н. Диабетическая нейропатия // Медицинские новости.-2000.-№:6.-С.26-32.
  11. Сивоус Г.И. Диабетическая периферическая нейропатия: клиника, диагностика, лечение //Фарматека: международный медицинский журнал. - М.:Тимотек,2006.-№:17.-С.75-78.
  12. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Симптоматическая терапия болевого синдрома при диабетической периферической полинейропатии // Фарматека.-2004.-№:12.-С.20-25.
  13. Ярошевич Н.А.Диабетическая Полинейропатия: современные подходы к диагностике и лечению //Медицинская панорама.-2003.-№:3.-С.24-27.
  14. Kempler P. Neuropathies – pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy.- Hungary,2002.-308p.
  15. Диагностика и принципы патогенетической терапии дисциркуляторной энцефалопатии: учебное пособие/Всерос. центр экстрен. и радиац. медицины МЧС России.-2005.-104с.
Наверх