Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра неврологии и нейрохирургии

доцент, канд.мед. наук Садоха К.А., доцент, канд.мед. наук Фурсова Л.А.,

Гременок Н.В.

Головная боль – одно из наиболее распространенных недомоганий человека. По данным разных авторов, такую жалобу предъявляют от 60 до 90% пациентов, причем у трети из них вследствие головной боли снижается жизненная и трудовая активность. Одна из наиболее частых форм головной боли – мигрень. Заболевание, как правило, не угрожает жизни, не ведет к инвалидности, тем не менее приносит пациентам много страданий. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах, мигренью страдают от 3 до 16%, а по некоторым данным до 30% населения. Клиническая картина данного заболевания столь выразительно и детально описана как в медицинской, так и в художественной литературе,  что термин «мигрень» стал собирательным понятием, с которым иногда связывают любую головную боль.  Свою классическую мигренозную головную боль описал древний поэт, который жил шесть тысяч лет назад. Найденные археологами осколки глиняной таблички прочли историки. Поэт воспевал не ратные подвиги, не жизнь царей и богов, не окружающие красоты, он подробно рассказал о своей головной боли. Половина его головы буквально раскалывалась, бедняга переставал видеть, так что ему было не до окружающих красот. Современные врачи поставили страдальцу диагноз: мигрень.  Михаил Булгаков с медицинским образованием в своем знаменитом романе «Мастер и Маргарита» дал точное описание «ужасной непобедимой болезни – гемикрании, при которой болит пол головы, сравнивает ее с «ударом молнии небесной». Грозный римлянин, прокуратор Иудеи Понтий Пилат, охваченный приступом мигрени, видел спасение только в порции яда.  Многообразие симптомов и проявлений приводит к тому, что эта болезнь часто не диагностируется. Тем не менее экономический ущерб от утраты трудоспособности в связи с  этой болезнью   составляет 13 млрд. долларов в год. Заболевание характеризуется приступами преимущественно односторонней пульсирующей интенсивной головной боли, сочетающейся с различными неврологическими, желудочно-кишечными и вегетативными симптомами, в большинстве случаев возникает в первые три десятилетия жизни.

Термин «мигрень» был предложен еще великим Гиппократом в V веке до нашей эры (правда, по-древнегречески он выглядел несколько иначе – «hemikrania» – половина черепа). Позднее французы стали произносить это слово как migraine, но смысл его остался прежним: при характерном приступе мигрени боль охватывает только половину головы. Многие считают, что мигрень –  болезнь половины головы –  удел великих людей  вследствие гениальных мыслей. Целесообразно вспомнить, что этим заболеванием страдали многие выдающиеся люди, среди которых Юлий Цезарь (одновременно с эпилепсией), Кальвин, Линней, Паскаль, Бетховен, Дарвин, Карл Маркс, Нобель, Гейне, Эдгар По, Мопассан, Вагнер, Шопен, Чайковский, Вирджиния Вульф, Ницше, Фрейд. По данным американского исследования треть всех обследованных пациентов во время приступа  мигрени не может выполнять свои обычные профессиональные обязанности и нуждается в постельном режиме. Актуальность и важное медико-социальное значение инициировало широкомасштабное экспериментально-клиническое изучение этой болезни. В клиническом, нейрофизиологическом и нейрофармакологическом аспектах проблема мигрени продолжает и сейчас активно разрабатываться во всем мире, исследуется во многих лабораториях, научных центрах, институтах за рубежом и в нашей стране.

Не все пациенты попадают в поле зрения врачей,  так как предпочитают заниматься самолечением.  Однако, если головные боли нарастают по частоте или интенсивности и мешают нормально жить и работать, больной все же обращается в медицинское учреждение,  имея длительный стаж бессистемного приема различных обезболивающих препаратов. Несвоевременное  обращение к врачу  и диагноз несомненно затрудняют лечение.

Применение новейших методов  в лечении мигрени делает возможным предотвращение обострений, в связи с этим экономических потерь общества, повышает качество жизни  как самого пациента, так и членов его семьи.  Поэтому диагностика и лечение мигрени представляют собой общемедицинскую, междисциплинарную проблему, заслуживающую внимания врачей всех специальностей. Попыткой частично восполнить пробелы в проблеме диагностики, лечения мигрени и призвана эта  работа,  основанная на анализе литературы, собственного материала и повседневной практической неврологической деятельности.

Провоцирующие факторы

Наиболее частые факторы риска развития приступов мигрени (триггеры):

• психогенные: страх, тревога, беспокойство, депрессия, как положительные, так и отрицательные эмоции, стресс, послестрессовый период (отпуск, выходные дни);
• физическое напряжение, переутомление, путешествия (поезд, машина, самолет, судно), качели, внезапное изменение образа жизни, курение сигарет;
• факторы окружающей среды (определенные метеорологические условия, высокая и низкая температура воздуха, высота, пребывание в душном помещении, визуальная стимуляция, яркий мерцающий свет, сверкающие огни, телевизионный или компьютерный экран, колебание взволнованной воды в лучах солнца, флуоресцентное освещение, шум, острые запахи);
• изменение гормонального фона (предменструальные дни, период менструации, постменопаузальный период, прием оральных контрацептивов, гормональная заместительная терапия);
• применение препаратов, активно влияющих на состояние сосудов (нитроглицерин, гистамин, резерпин, эстрогены, др.);
• нарушение формулы или продолжительности сна;
• диетические: некоторые пищевые продукты (шоколад, сыр, какао, кофе, китайские блюда, крепкий чай, орехи, яйца, копчености, сельдерей, цитрусовые, помидоры, др.), алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво), голод или избыточное питание;
• разнообразные: черепно-мозговая травма, соматические хронические заболевания, артериальная гипертензия; довольно часто мигрень сочетается с семейно-наследственными формами артериальной гипотензии и дискинезией желчевыводящих путей («синдром трех близнецов»), др.

Классификация

В 2003 году Международным обществом по изучению цефалгии принято второе переработанное и дополненное издание Международной классификации головной боли (МКГБ). Среди первичных цефалгий в новой классификации наибольшее число изменений относится к  мигрени.

Международная классификация мигрени (2003 г.)

1. Мигрень.
   • Мигрень без ауры.
   • Мигрень с аурой.
     • Типичная аура с мигренозной ГБ.
     • Типичная аура с немигренозной ГБ.
     • Типичная аура без ГБ.
     • Семейная гемиплегическая мигрень (два субтипа).
     • Спорадическая гемиплегическая мигрень.
     • Базилярный тип мигрени.
   • Детские периодические синдромы – предшественники мигрени.
     • Циклическая рвота.
     • Абдоминальная мигрень.
     • Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей.
   • Ретинальная мигрень.
   • Осложнения мигрени.
     • Хроническая мигрень.
     • Мигренозный статус.
     • Персистирующая аура без инфаркта.
     • Мигренозный инфаркт.
     • Мигрень – триггер эпилептического припадка.
   • Возможная мигрень.
     • Возможная мигрень без ауры.
     • Возможная мигрень с аурой.
     • Возможная хроническая мигрень.

Краткая характеристика форм мигрени

и ее клинических проявлений

Сущность заболевания заключается в периодичном проявлении приступов боли со знаменательными клиническими свойствами. Мигрень характеризуется стереотипными приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобией), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Клинические проявления классического мигренозного приступа включают  четыре фазы.

I фазу (продромальный период или отдаленные предвестники) испытывают 50% больных. Симптомы ее развиваются медленно на протяжении 24 часов. Характеризуется различными умеренно выраженными эмоциональными и вегетативными нарушениями в виде плохого настроения, обостренного или сниженного восприятия, раздражительности, общего беспокойства. Клиническая картина довольно часто включает общую вялость, сонливость, разбитость, снижение работоспособности, чрезмерную зевоту; в ряде случаев бывают жажда, избирательное отношение к различным продуктам питания, тяга к конкретной пище, особенно сладкой. Чаще эти симптомы выявляются только при целенаправленном опросе пациента.

II фаза (аура) – различные очаговые неврологические симптомы преходящего характера, предшествующие головной боли. Симптомы ауры определяются заинтересованным сосудистым бассейном (преходящая вазоконстрикция задней мозговой, ретинальной, базилярной или других артерий), что определяет форму мигрени (см. классификацию). Зрительные нарушения являются наиболее частой аурой  при мигренозном приступе. В типичных случаях пациент видит вспышки света (фотопсии), мерцающие зигзагообразные линии. Сенсорные симптомы могут возникать в виде покалывания, чувства «ползания мурашек», онемения,  которые могут появляться в 4-5-м пальцах кисти,  распространяться по локтевой поверхности, далее –   в околоротовую область, к языку – так называемый дигито-лингвальный синдром, довольно характерный для мигрени. Могут быть речевые нарушения. Иногда бывают шум в ушах, головокружение и другие расстройства. Продолжительность хотя бы одного симптома ауры – не менее 4-х и не более 60 минут.

III фаза (головная боль) – один из основных и наиболее часто встречаемых признаков мигрени, возникает не позднее, чем через 60 минут после ауры. Головная боль обычно постепенно нарастает, пульсирующего характера, чаще локализуется в одной половине головы, но может быть и двусторонней. Характерно чередование стороны цефалгии. Во время болевой фазы  больные  обычно лежат в затемненной комнате, плохо переносят световые (фотофобия) и звуковые (фонофобия) раздражители. Головная боль усиливается при движении, физическом и эмоциональном напряжении. Это наиболее стойкий симптом мигрени, длится от 2 до 72 часов. Свою классическую мигренозную головную боль описывает неизвестный поэт, который жил 6 тысяч лет назад. Найденные археологами осколки глиняной таблички с его стихами огорчили историков. Поэт воспевал не окружающие красоты,  не ратные подвиги, не жизнь царей и Богов, подробно описывал свою головную боль. Половина его головы буквально раскалывалась от боли, бедняга переставал видеть, так что ему было не до окружающих красот. Современные врачи поставили праотцу диагноз: мигрень. Есть и литературный пример. Так Михаил Булгаков с  медицинским образованием в своем знаменитом романе «Мастер и Маргарита» дал точное описание «ужасной, непобедимой болезни –  гемикрании, при которой болит полголовы». Грозный римлянин, прокуратор Иудеи Понтий Пилат, охваченный приступом мигрени, видел спасение  только в порции яда. За тысячелетия человечество изобрело и другие способы облегчения боли, но симптомы  мигрени остались прежними.

Возможна IV (завершающая) фаза. У некоторых пациентов возникают эмоциональная активация и эйфория. В других случаях боль постепенно уменьшается, возникает общая слабость, вялость, разбитость, сонливость, которые продолжаются от нескольких часов до суток. Затем наступает сон. После сна самочувствие у некоторых больных нормализуется до наступления очередного приступа.

Многообразие симптомов и проявлений мигрени приводит к тому, что это заболевание часто остается недиагностированным. По результатам II Американского исследования диагноз «мигрень» устанавливают только в 48% случаев, когда симптомы болезни у пациентов, которые предъявляют жалобы на головную боль, полностью удовлетворяют критериям заболевания, принятым Международным обществом борьбы с головной болью (IHS). Руководством International Headaсhe Society (IHS) разработаны диагностические критерии мигрени. Как в первом (1988), так и во втором издании МКГБ мигрень разделяется на две основные группы: с аурой и без ауры.

Мигрень без ауры встречается чаще всего (около 80% случаев). Диагностика ее, особенно в случаях однотипных пароксизмов, учитывая специфичность клиники заболевания, не вызывает особых затруднений. Тем не менее, для ее дифференциальной диагностики с другими нозологическими формами цефалгий предложены нижеследующие  критерии.

Диагностические критерии мигрени без ауры

1. I. Наличие как минимум 5 характерных стереотипных мигренозных атак длительностью от 4 до 72 часов (без лечения).
2. II. Цефалгия имеет как минимум два признака из нижеперечисленной триады:

а) односторонняя локализация;

б) пульсирующий характер;

в) значительной или умеренной интенсивности боль, которая усиливается при повседневных физических и эмоциональных нагрузках, снижает активность больного.

III. Приступ головной боли сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- или звукобоязнь.

1. IV. История заболевания, данные объективного осмотра (соматического и неврологического), параклинических методов (глазное дно, ультразвуковое исследование сосудов, магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга) позволяют исключить симптоматический характер головной боли.

Мигрень с аурой встречается реже (15 – 18% случаев). К частым проявлениям мигренозной ауры относятся зрительные нарушения, парестезии и (или) онемение, а также расстройства речи. Часто сверкающие образы сменяются выпадением участка поля зрения, иногда его половины (гемианопсия).

Диагностические критерии мигрени с аурой

1. I. Наличие в анамнезе хотя бы 2-х приступов с симптомами типичной ауры, соответствующей нижеследующим характеристикам.
2. II. Не менее 3-х из нижеуказанных четырех признаков:

1) полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о локальной кортикальной и/или стволовой дисфункции;

2) продолжительность одного симптома ауры не должна превышать 60 минут; при наличии нескольких симптомов ауры время ее увеличивается прямо пропорционально;

3) длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут;

4) наличие хотя бы одного симптома ауры, развивающегося постепенно не менее  4-х  минут, или 2-х  и более симптомов ауры, которые последовательно развиваются один за другим.

III. Наличие характерной головной боли, соответствующей критериям мигрени без ауры.

1. IV. История заболевания, данные физикального и неврологического осмотров не выявляют признаков симптоматической головной боли.

В современной МКГБ введена новая подрубрика «типичная аура с немигренозной головной болью», когда приступ цефалгии начинается в период типичной ауры или следует за ней в пределах 60 минут и ее характер не соответствует необходимым критериям мигрени без ауры.

Типичная аура без головной боли (обезглавленная мигрень) проявляется наличием продромы и локальных, чаще всего зрительных нарушений без фазы головной боли; продолжительность – до 20 минут. В последующем эта форма, как правило, трансформируется в классическую мигрень.

В новой МКГБ из самой рубрики «мигрень с аурой» изъяты офтальмоплегическая мигрень, а из диагностических критериев типичной ауры – параличи и парезы. Эти двигательные расстройства относят теперь только к гемиплегической мигрени. Могут наблюдаться как семейные, так и спорадические случаи гемиплегической мигрени.

Семейная гемиплегическая мигрень характеризуется наличием у членов семьи в момент приступа ГБ кратковременной слабости,   нарушения чувствительности в противоположных конечностях; иногда сопровождается полной или частичной афазией. Заболевание генетически неоднородно. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия CADASIL характеризуется  субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Диагноз основывается на данных картирования патологического гена и нейровизуализации. К атипичным симптомам относят фокальные или генерализованные судорожные приступы, лихорадку, нарушение сознания вплоть до комы. В возрасте 40 – 50 лет у больных развиваются аффективные расстройства, клинические проявления лакунарного инсульта, при повторных инсультах – деменция подкоркового типа. При церебральной ангиографии патологии не выявляется, кровь и ликвор не изменены. Изменения при КТ и МРТ характерны для небольших подкорковых инфарктов и лейкоэнцефалопатии, локализуются преимущественно в семиовальном центре и перивентрикулярно, наружной капсуле, передних отделах височных долей, варолиевом мосту. Их находят не только у пробанда, но и у членов семьи первой и второй степени родства. Нейровизуализационные признаки обнаруживаются довольно рано (с 20 лет), но всегда имеются при наличии симптомов заболевания. При семейной гемиплегической мигрени CACNALA выявлена мутация в хромосоме 19 (19р13.1) с  нарушением функции кальциевых каналов, с изменением выброса нейротрансмиттеров, ответственных за развитие приступа мигрени.

Спорадическая гемиплегическая мигрень отличается от семейной отсутствием аналогичной патологии среди родственников первой или второй линии.

Базилярный тип мигрени. Аура при этой форме определяется вовлечением в патологический процесс бассейна основной артерии и проявляется двусторонним расстройством зрения, шумом в ушах, головокружением, нарушением равновесия, иногда –    кратковременным  расстройством  сознания и другими симптомами.

Ретинальная мигрень проявляется преходящей слепотой на один или оба глаза вследствие динамического нарушения кровообращения в системе ветвей центральной артерии сетчатки глаза.

Согласно МКГБ выделяют периодические синдромы детского возраста (предшественники мигрени).

1.3. Детские синдромы, предшествующие мигрени

               1.3.1. Циклическая рвота (повторные приступы рвоты не меньше четырех раз за час).

               1.3.2. Абдоминальная мигрень (повторные приступы болей по средней линии живота длительностью от 1 до 72 часов).

               1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение.

1.5. Осложнения мигрени

1.5.1. Хроническая мигрень –  для пациентов, у которых головные боли, отвечающие диагностическим критериям мигрени, продолжаются не менее 15 дней в месяц на протяжении трех месяцев и более при отсутствии лекарственного злоупотребления.

1.5.2. Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, адинамией со светлыми промежутками не более 4-х часов или один тяжелый приступ длительностью более 72 часов, несмотря на проводимую терапию.

1.5.3. Персистирущая аура без инфаркта. Это отдельная подрубрика для форм мигрени с пролонгированной (до 3-7 суток) аурой. При этом не выявляется признаков инфаркта мозга.

1.5.4. Инфаркт мозга. В некоторых случаях во время приступа мигрени  развивается инфаркт, который чаще локализуется в задних отделах мозга. Диагностическими критериями мигренозного инфаркта служат наличие мигрени с аурой, появление очаговых неврологических симптомов, сохраняющихся 3-е суток, иногда в течение 3-х недель и более, или ишемического очага по данным нейровизуализации. При этом должны быть исключены другие причины инфаркта мозга. По данным исследования, проведенного Mark C. Kruitи с коллегами, при мигрени с аурой риск развития инфаркта мозга повышается в 13 раз по сравнению с контрольной группой, при мигрени с частотой приступов 1 раз в месяц – в 9 раз, а при мигрени с аурой и частотой приступов 1 раз в месяц – в 15 раз. Мигренозный инфаркт мозга – чаще лакунарный инфаркт с восстановленным неврологическим дефицитом в течение 3-х недель (малый инсульт по старой классификации).

1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка. Приступ мигрени может трансформироваться в  эпилептический припадок.

Во втором издании МКГБ выделена новая рубрика – «возможная мигрень». Этот термин используется при  первичной диагностике с  наличием  атипичных приступов мигрени,  при недостаточном количестве критериев для постановки диагноза или при отсутствии необходимого числа мигренозных приступов в анамнезе.  Для окончательного диагноза у этих больных необходимо дообследование, дальнейшее наблюдение.

Хронические цефалгии значительно больше, чем эпизодические, нарушают социальную адаптацию, работоспособность  и в целом качество жизни пациентов. В 1987 году был впервые предложен термин «трансформированная мигрень» и выдвинуто предположение, что большинство лиц с  хронической  ежедневной  головной  болью (ХЕГБ) – это пациенты с мигренью, головные боли у которых претерпели определенные изменения под влиянием различных трансформирующих факторов.   Эти факторы играют роль в формировании как хронической мигрени (ХМ), так и хронической головной боли напряжения. Следует отметить, что у 22% больных не удается выявить никаких специфических факторов, картина  хронической цефалгии развивается у них как бы спонтанно. По данным литературы, трансформацию пароксизмальной  головной боли в хроническую определяют  эмоциональные расстройства (в первую очередь – депрессия и тревога), хронический  стресс, особенности личности и болевого поведения пациента; злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус). В МКБ-10 разновидность мигрени с хроническим течением включена в раздел «1.5. Осложнения мигрени». Для практического врача наиболее важны при установлении диагноза ХМ следующие критерии: 1) ежедневная или почти ежедневная головная боль (15 дней в месяц) на протяжении не менее 1 месяца  продолжительностью 4 часа  в сутки (без лечения); 2) типичные приступы мигрени в анамнезе, которые начинаются до 20 лет; 3)  нарастание на определенном этапе заболевания частоты головной боли (период трансформации); 4) по мере учащения головных болей уменьшаются их интенсивность и выраженность мигренозных черт (тошноты, фото-и фонофобии); 5) могут сохраняться типичные для мигрени провоцирующие факторы и односторонний характер боли.

     Таким образом, одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью – мигрень. Она включена ВОЗ в список 19 хронических заболеваний,  в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Знание факторов риска, триггеров приступа мигрени будет способствовать их профилактике,  улучшению качество жизни пациентов, поэтому работа актуальна и практически значима.   

В дифференциальном плане необходимо иметь в виду так называемые сигналы опасности (тревоги), указывающие на вторичный характер цефалгии.

Симптомы «тревоги»

1. Внезапная интенсивная («громоподобная») головная боль с ощущениями «удара» в затылочной области, «разлитого кипятка» в голове (субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепная геморрагия).
2. Возникновение и нарастание цефалгии при кашле, чихании, после физического напряжения, сексуальной активности, натуживания (повышение внутричерепного давления).

• Головная боль – причина ночных пробуждений, усиление ее при изменении положения головы и тела (опухоль, др.).

1. Появление сопутствующих симптомов в виде икоты, тошноты, рвоты по утрам, температуры, головокружения, усиливающегося при смене положения головы и тела, прогрессирующей очаговой неврологической симптоматики.
2. Наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне.
3. Возникновение иных по характеру, необычных для пациента цефалгий; прогредиентно нарастающая головная боль во времени: в течение часов-дней (менингит, энцефалит), дней-недель (опухоль, др.).

• Возрастной дебют цефалгии в 50 лет и старше.

Наличие вышеуказанных симптомов указывает на структурную головную боль. При их возникновении необходимо детальное неврологическое обследование, проведение нейрорадиологических методов для исключения текущего органического процесса.

Ниже следует  схема обследования пациента с головной болью (в помощь практическому врачу).  

1. Уточнение анамнеза: дата приступов, время суток возникновения, характер головной боли, ее интенсивность, периодичность, локализация, продолжительность, сопровождающие цефалгию симптомы, влияние физической и эмоциональной нагрузки, другие провоцирующие факторы, лекарственные препараты и их дозы, которые купировали приступ. Для выбора тактики лечения больным рекомендуется ведение специального дневника, в котором они должны отразить вышеуказанные особенности приступов.
2. Соматическое и неврологическое обследование. Выявление соматических нарушений может подсказать этиологию головной боли, а неврологических симптомов – указать на большую вероятность структурного поражения.
3. Диагностические методы исследования при мигрени имеют прикладное значение. Применение ЭЭГ целесообразно при подозрении на эпилептический синдром у пациентов с головной болью, например, при атипичной мигренозной ауре, эпизодах потери сознания. Больным с атипичными атаками, эпилептическими припадками в анамнезе, очаговой неврологической симптоматикой показано проведение КТ, лучше МРТ головного мозга. Нейрорадиологические методы, применяемые в межприступный период, чаще не обнаруживают патологических изменений. Лишь при частых и тяжелых приступах мигрени в веществе головного мозга выявляют участки пониженной плотности, расширение желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств.
4. Люмбальная пункция может быть необходима для исключения менингита и субарахноидального кровоизлияния при приступе с необычно высокой интенсивностью боли, особого и быстро прогрессирующего характера.
5. Другие специальные методы – визуализация сосудов (экстра- и транскраниальная допплерография или ангиография) – проводятся по показаниям для уточнения топографии, характера и степени их поражения.
6. Изменения, полученные при исследовании зрительных и стволовых вызванных потенциалов, а также вызванных потенциалов системы тройничного нерва противоречивы, иногда указывают на особую роль тригемино-васкулярной системы в регуляции сосудистого тонуса, гипервозбудимость ноцицептивных структур на стороне боли при мигрени.
7. На следующем этапе диагностики после исключения симптоматической природы цефалгии уточняется тип первичной головной боли. Здесь решающее значение имеет соответствие цефалгии диагностическим критериям мигрени Международного общества головной боли. Далее надо оценить частоту приступов, имеющую важное значение для выбора лечебной тактики.

Общие принципы лечения мигрени

К сожалению, терапия мигрени до сих пор недостаточно эффективна, несмотря на разработанные в последнее время новые диагностические методы и лекарственные препараты. Лечение должно подбираться индивидуально, включает два основных направления: купирование приступа (абортивное) и межприступное – профилактическое с исключением действия любых возможных триггерных факторов. Основным критерием стратегии терапии мигрени является частота приступов. При частых пароксизмах (2 и более в месяц со снижением работоспособности в эти дни) рекомендуется превентивная (профилактическая) терапия, при более редких – целесообразно абортивное лечение, при частых и тяжелых приступах – смешанная терапия. При лечении мигрени врач должен руководствоваться следующими общими принципами:

• объяснение пациенту побочных эффектов в сравнении с положительным потенциалом прежде, чем начато лечение;
• прекращение хронического и частого назначения неспецифических простых анальгетиков, эрготамин- и кофеин-содержащих препаратов во избежание лекарственной (абузусной) зависимости, нейтрализующей эффективность текущего лечения;
• использование средств с высоким соотношением эффективность/переносимость; следует начинать с малых доз профилактических препаратов, затем постепенно увеличивать дозу в зависимости от индивидуальной переносимости, клинического и побочных эффектов; тщательный подбор каждому больному максимально оптимального препарата (активный индивидуальный поиск);
• продолжительность профилактического лечения – приблизительно от шести недель до трех месяцев, так как большинство препаратов, используемых для терапии, имеют латентное время появления эффективного действия;
• прекращая лечение, делать это постепенно в течение нескольких дней или недель, чтобы избежать эффекта внезапной отмены.

Абортивная терапия мигрени

Наши древние коллеги, как и мы сегодня, задавались вопросом: как снять мучительный приступ мигрени. Куском полотна с именами богов облегчали боль, плотно перевязав им голову, так как заболевание  считалось «небесной карой». На самом деле облегчающий эффект скорее всего был связан с компрессией скальпа, вазоконстрикцией. Похожий рецепт предлагает Шекспир: чтобы облегчить головную боль у Отелло, Дездемона перевязывала его голову своим носовым платком. В настоящее время лечение приступов условно можно разделить на неспецифическое и специфическое. Подобное разделение подразумевает возможность использования ряда препаратов, способных купировать приступ мигрени (специфическое лечение) без прямого анальгезирующего действия, тогда как другая группа (неспецифическая терапия) снижает интенсивность собственно болевого синдрома. К средствам неспецифического действия относятся простые (препараты ацетилсалициловой кислоты, парацетамол) и комбинированные анальгетики, другие нестероидные противовоспалительные средства, к специфическим – алкалоиды спорыньи, их производные, селективные агонисты серотониновых рецепторов. Рекомендуются болеутоляющие препараты одновременно или лучше через 20 минут  после применения противорвотных средств (метоклопрамид – таблетки или свечи 10-30 мг; левомепромазин – 10-50 мг внутрь или внутримышечно – 12,5-25 мг; домперидон или мотилиум – таблетки 20-30 мг или свечи 30-60 мг), которые ускоряют опорожнение желудка, а тем самым и всасывание анальгетика в моменте, когда проявляется головная боль. В 34-35% случаев применения такой анальгетико-противорвотной комбинации отмечается прекращение головной боли, особенно на начальном этапе заболевания, когда для купирования боли используют неспецифические простые анальгетики. Традиционно широко с этой целью прежде всего применяются препараты ацетилсалициловой кислоты. Их анальгетический эффект объясняется следующим: 1) ингибированием высвобождения серотонина и гистамина из тучных клеток; 2) антагонистическим вытеснением кининов; 3) блокированием периферических ноцицепторов; 4) инактивацией синтеза простагландинов; 5) снижением проницаемости клеточных мембран; 6) активацией серотонинергических антиноцицептивных механизмов ствола мозга; 7) антиагрегантным действием. Необходимо помнить о возможных побочных эффектах при назначении ацетилсалициловой кислоты: обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонность к кровотечениям, аллергия, развитие абузусной головной боли при длительном и бесконтрольном ее применении, др. Ацетилсалициловую кислоту (АСК – 500 мг) можно использовать для профилактики и лечения легких приступов мигрени, а в виде лизин-ацетилсалицилата внутривенно – для купирования тяжелых пароксизмов.

С 1963 года ацетоминофен (парацетамол) был включен в Британскую фармакопею. С тех пор он используется в медицинской практике как болеутоляющее и жаропонижающее средство. Клинический опыт свидетельствует, что головная боль при мигрени лучше поддается лечению АСК. Вероятно, это связано с тем, что парацетамол обладает очень слабым противовоспалительным эффектом. Рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения разовая доза высокоочищенного парацетамола для взрослых составляет 500-1000 мг, суточная – 2-4 г. Специалистами не раз обсуждался вопрос о применении безрецептурных анальгетиков при хронических заболеваниях печени, включая алкогольные. Результаты использования ацетоминофена у больных с хроническими гепатитами показали, что прием препарата в высоких дозах может привести к развитию печеночной и почечной недостаточности (Schiodt F.V., Lee W.M. et al., 2002). Действие препарата в отличие от других  нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (индометацина, др.) на синтез простагландинов ограничивается центрами боли, терморегуляции в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани, не вызывает эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов, не увеличивает частоту госпитализаций больных с сердечной недостаточностью. Возможны случаи возникновения тромбоцитопении, лейкопении, нейтропении, аллергии, токсического гепатита при длительном применении парацетамола. В настоящее время наряду с традиционными таблетированными формами ненаркотических анальгетиков существуют растворимые формы, которые дают значительно более быстрый терапевтический эффект, например, «алька-прим» (330 мг АСК и 100 мг глицина), за счет ускоренного всасывания в желудке которого максимальная его концентрация в плазме крови достигается в 2 раза быстрее по сравнению с обычными таблетированными формами. Для снятия головной боли применяются и такие комбинированные неспецифические средства, как аскофен, цитрамон, другие, содержащие анальгетики и кофеин, так как кофеин облегчает всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте, усиливает сосудосуживающий эффект, оказывает антигистаминное и антиагрегантное, сглаживает его побочное действие.

Механизм болеутоляющего действия нестероидных противовоспалительных препаратов (диклопол 100 ретард, мелоксипол, индометацин, напроксен, диклофенак, толфенамовая кислота, др.) складывается из двух компонентов: центрального (влияние на таламические центры передачи афферентной болевой импульсации; снижение содержания простагландинов в ЦНС) и периферического (противовоспалительная антиэкссудативная активность; уменьшение альгогенного действия медиаторов воспаления). В целом, анальгетический эффект многих НПВП в отношении воспаленной ткани не уступает активности наркотических анальгетиков. НПВП действуют на многие органы и ткани, чем обусловлены их побочные эффекты, которые указаны выше. Хорошим обезболивающим эффектом обладает «ибуфен». В его состав входит ибупрофен (100 мг в 5 мл), оказывающий выраженные анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты. В последнее время предпочитаются пролонгированные препараты из этой группы, более безопасные в плане побочных вышеуказанных эффектов (мелоксипол, диклопол 100 мг ретард, пироксикам, теноксикам, другие оксикамы).

Среди широкого круга медикаментов, обладающих анальгетическим эффектом, в настоящее время в лечении хронических форм головной боли  внимание специалистов привлек  новый класс препаратов –