Шок у детей

Для специалистов 21 августа 2019

Шок – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Виды шока

Гиповолемический

Кардиогенный

Перераспределительный

1. Потеря крови:

  • травматический шок;
  • геморрагический шок;

2. Потеря плазмы:

  • ожоговый шок;

3. Потеря жидкости:

  • рвота и понос (дегидратационный шок)

1. Острый инфаркт миокарда (истинный кардиогенный).

2. Нарушения сердечного ритма.

3. Тромбоэмболия легочной артерии (обструкционный)

4. Тампонада сердца

1. Анафилактический шок.

2. Септический шок (инфекционно-токсический).

3. Спинальный шок (нейрогенный)

Основные симптомы шока:

  • Холодная, бледная, влажная кожа.
  • Симптом “белого пятна” – замедленное наполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 секунд).
  • Тахикардия.
  • Вначале возбуждение, потом заторможенность.
  • Снижение систолического артериального давления менее 100 мм рт.ст.
  • Уменьшение пульсового давления менее 20 мм рт.ст.
  • Снижение диуреза (олиго- или анурия).

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств периферического кровообращения, однако, последовательность развития фаз прослеживается не всегда. Проводимая терапия зависит от вида шока и основной причины.

В детском возрасте наиболее часто оказание неотложной помощи врачом-педиатром требуется при перераспределительном шоке (инфекционно-токсическом и анафилактическом).

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок может возникнуть у больных с менингококковой инфекцией, особенно часто при молниеносной форме менингококцемии, стафилококковом и грибковом сепсисах, а также при других острых инфекционных заболеваниях с тяжелым течением (дифтерия, скарлатина и другие).

Стадии инфекционно-токсического шока:

I (компенсированная) - гипертермия, сознание сохранено, возможно возбуждение или беспокойство ребенка, тахипноэ, тахикардия, АД нормальное.

II (субкомпенсированная) - температура тела субфебрильная или нормальная, заторможенность, оглушенность, вялость, выраженные тахипноэ и тахикардия, систолическое артериальное давление снижается на 30-50% от исходного возрастного уровня, положительный симптом «белого пятна», снижение диуреза до 25-10 мл/час.

III (декомпенсированная) – гипотермия, заторможенность вплоть до прострации, резкая тахикардия, резкое тахипноэ, распространенный цианоз кожи и слизистых, олигурия менее 10 мл/час или анурия, падение АД до критического, пульс определяется только на крупных сосудах, положительный симптом «белого пятна». В дальнейшем развивается клиника агонального состояния.

На догоспитальном этапе объем неотложной помощи больным ИТШ зависит от причины и стадии шока и направлен на борьбу с жизнеугрожающими синдромами – гипертермическим, судорожным и т.д. 

Неотложная помощь:

  • при гипертермии - ввести 50% раствор метамизола (анальгина) в комбинации с 1% раствором дифенгидрамина (димедрола) в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/мышечно;
  • при выраженном психомоторном возбуждении и судорогах - ввести 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/венно или в/мышечно;
  • при ИТШ, развившемся на фоне менингококкемии, ввести хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) в дозе 30 мг/кг в/мышечно;
  • при отеке головного мозга - ввести 1% раствор фуросемида (лазикса) из расчета 1-2 мг/кг в/ мышечно (только при систолическом АД не ниже 100 мм рт.ст.) или 25% р-р магния сульфата 1,0 мл на год жизни;
  • при ИТШ I стадии - ввести преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в/мышечно;
  • при ИТШ II стадии:
  1. кислородотерапия;
  2. обеспечить доступ к вене;
  3. ввести преднизолон 5-10 мг/кг массы тела в/венно, при отсутствии эффекта и невозможности транспортировки больного в течение 30-40 мин. - повторное введение преднизолона в тех же дозах;
  4. в/венное введение кристаллоидных (0,9% р-р натрия хлорида) и коллоидных  растворов (реополиглюкин, полиглюкин, 5% альбумин) до нормализации АД (до 15 мл/кг массы тела);
  • при ИТШ III стадии:
  1. кислородотерапия;
  2. обеспечить доступ к вене (желательно к двум);
  3. ввести преднизолон 10 мг/кг массы тела в/венно, при отсутствии эффекта - повторное введение в тех же дозах через 30-40 мин;
  4. ввести в/в струйно 0,9% раствор хлорида натрия в разовой дозе 20 мл/кг до появления отчетливого пульса на лучевой артерии, при отсутствии эффекта повторное болюсное введение в прежней дозе через15-20 мин.

Госпитализация - в ОИТР стационара.

Менингококковая инфекция

Менингококцемия – одна из форм генерализованной менингококковой инфекции, характеризующаяся острым началом с подъемом температуры тела до фебрильных цифр, общей интоксикацией, кожными геморрагическими высыпаниями, развитием инфекционно-токсического шока. 

Клинические проявления менингококковой инфекции:

  • Часто острое начало или резкое ухудшение на фоне назофарингита.
  • Высокая, стойкая лихорадка с признаками нарушения периферического кровообращения. Ранними признаками молниеносного токсического точения менингококковой инфекции может быть “двугорбый” характер температурной кривой – первое повышение температуры тела до 38,5ºС снижается при помощи жаропонижающих средств, второе (через 9-18 час) - до 39,5-40ºС без эффекта от антипиретиков.
  • Геморрагическая сыпь, появляющаяся через несколько часов или на 1-2 сутки после появления лихорадки. Характерная локализация сыпи – наружная поверхность бедер и голени, ягодицы, стопы, кисти, низ живота. Нередко геморрагической сыпи предшествует или сочетается с ней полиморфно-розеолезная или розеолезно-папулезная с той же локализацией, реже – на лице.
  • Общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, «мозговая рвота», возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги.
  • Менингеальный синдром. Обычно присоединяется позднее, на фоне развернутой симптоматики менингококцемии.

Угрожающими синдромами при генерализованных формах менингококковой инфекции являются:

  • инфекционно-токсический шок развивается при сверхостром течении менингококцемии. Как правило, симптомы шока возникают одновременно либо после появления  геморрагической сыпи. Однако ИТШ может возникать и без высыпаний, поэтому всем детям с инфекционным токсикозом необходимо проводить измерение АД;
  • отек головного мозга с дислокацией ствола. Проявляется нарушением сознания, гипертермей, выраженными менингеальными симптомами (в терминальной стадии болезни иногда их отсутствие), судорожным синдромом и необычными изменениями со стороны гемодинамики в виде относительной брадикардии и наклонности к повышению артериального давления. В терминальной стадии отека мозга - абсолютная брадикардия и аритмия дыхания.

Неотложная помощь:

  1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия.
  2. Ввести хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) в дозе 25-30 мг/кг в/мышечно.
  3. В/венное (при невозможности - в/мышечное) введение глюкокортикоидов в пересчете на преднизолон 5-10 мг/кг или дексаметазона 0,6-0,7 мг/кг массы; при отсутствии эффекта и невозможности транспортировки больного необходимо провести повторное введение гормонов в тех же дозах (при ИТШ III стадии доза кортикостероидов может увеличиваться в 2-5 раз).
  4. Ввести 50% раствор метамизола (анальгина) 0,1 мл/год жизни в/мышечно + 1% р-р дифенгидрамина (димедрола) в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/мышечно (или 2 % р-р супрастина – 2 мг/кг в/мышечно ) + 2% р-ра папаверина 0,1 мл/год жизни ).
  5. При возбуждении, судорожном синдроме - 0,5% р-р диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/венно или в/мышечно, при не купирующихся судорогах повторно в той же дозе.
  6. При выраженном менингеальном синдроме – в/мышечное введение 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/мышечно или 25% р-р магния сульфата 1,0 мл/год жизни в/мышечно.

Вызов реанимационной бригады на себя!!! Госпитализация в ОИТР ближайшего стационара. При подозрении на менингококковую инфекцию показана госпитализация.

Кишечный токсикоз с эксикозом - патологическое состояние, являющееся осложнением острых кишечных инфекций (ОКИ) вследствие воздействия на организм токсических продуктов и значительных потерь жидкости, что приводит к нарушению гемодинамики, водно-электролитного обмена, кислотно-основного резерва, развитию вторичной эндогенной интоксикации.

В патогенезе токсикоза с эксикозом ведущую роль играет дегидратация, которая приводит к дефициту объема вне- (а в тяжелых случаях и внутри-) клеточной жидкости и объема циркулирующей крови. Степень эксикоза (дегидратации) обуславливает выбор терапевтической тактики и влияет на прогноз.

Степени тяжести дегидратации

Признаки

Степени дегидратации

I степень

II степень*

III степень

Дефицит массы тела

До 5 %

6-9 %

Более 10 %

Дефицит ОЦК

Более 10 %

11-20 %

Более 20 %

 

Общее состояние

 

Хорошее

 

Возбуждение

Вялое, летаргическое, бессознательное

Стул

Нечастый

(4-6 раз в сутки)

До 10 раз в сутки

Частый (более 10 раз в сутки), водянистый

Рвота

Однократная

Повторная

(3-4 раза в сутки)

Многократная

Жажда

Умеренная

Резко выраженная

Отказ от питья

Кожная складка

Расправляется быстро

  Расправляется медленно ( ≤2 сек)

Расправляется очень медленно (>2 сек)

Слизистые оболочки

Влажные или слегка суховаты

Сухие

Очень сухие, яркие

 Цианоз

 

 

 

Глазные яблоки

Без особенностей

Мягкие

Западают

Голос

Без особенностей

Ослаблен

Афония

Тоны сердца

Громкие

Слегка приглушены

Глухие

ЧСС

Норма

Умеренная тахикардия

Выраженная тахикардия

Диурез

Сохранен

Снижен

Значительно снижен

Электролиты плазмы крови

Норма

Гипокалиемия

Гипокалиемия

КОС

Норма

Компенсированный ацидоз

Декомпенсированный ацидоз

Метод регидратации

Оральная

Парентеральная

  • II степень эксикоза подразделяют на IIА и IIБ (с потерей массы тела 6-7% и 8-9% соответственно).

Мероприятия при дегидратации

Приступая к регидратации детей с эксикозом, необходимо определить, каким путем (орально и/или парентерально) и какой объем жидкости нужно ввести ребенку, с какой скоростью вводить, какими растворами пользоваться. Пероральная регидратация - проводится при эксикозе I, IIА степени, парентеральная – при эксикозе IIБ и III степени.

Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний, см. ниже) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.

Пероральная регидратационная терапия

Показания: эксикоз I, IIА степени.

  • Необходимые растворы - глюкозо-солевые (регидрон, оралит, гастролит, глюкосалан). У  детей до 3-х лет глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар и др.) в соотношении 1:1 – при выраженной водянистой диарее, 2:1 – при потере жидкости преимущественно со рвотой, 1:2 – при потере жидкости с перспирацией. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется.

Количество жидкости на каждый час введения - дробно по ½ чайной - 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 мин. При наличии рвоты регидратация не прекращается, но прерывается на 5-10 мин., а затем вновь продолжается.

Особенности введения растворов на 1-м этапе (первые 6 часов от начала лечения):

  • при дегидратации I степени: 50 мл/кг за 6 час. + 10 мл/кг м.т. после каждого жидкого стула или рвоты;
  • при дегидратации  IIА степени: 80 мл/кг  за 6 час  + 10 мл/кг м.т. после каждого жидкого стула или рвоты.

На 2-м этапе проводится поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости, вводимой на этом этапе (80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь).

Оральная регидратация прекращается:

  • при отсутствии эффекта (нарастание потерь жидкости со стулом и рвотой),
  • при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения (повторная обильная рвота, связанная с быстрым введением жидкости). 

Оральная регидратация не проводится:

  • при тяжелых формах обезвоживания (IIБ и III степени) с признаками гиповолемического шока;
  • при сочетании эксикоза с интоксикацией;
  • при развитии ИТШ;
  • при наличии “неукротимой” рвоты, олигурии и анурии;
  • при расстройстве всасывания углеводов.

В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая, если нет противопоказаний, может сочетаться с оральной регидратацией: при эксикозе II степени – 50% в/венно и 50% внутрь, при эксикозе III степени – 80% в/венно и 20% перорально. Необходимые растворы – кристаллоидные (р-ры солей натрия хлорида, калия хлорида, натрия гидрокаобоната и др.) и 5-10% р-р глюкозы, соотношение введения которых зависит от типа эксикоза (вододефицитного, соледефицитного или изотонического).

Показания к госпитализации:

  • ОКИ у детей до года;
  • выраженный токсикоз (лихорадка, судорожный синдром, нарушение сознания);
  • клинические признаки эксикоза у детей раннего возраста;
  • снижение диуреза или отсутствие достоверных сведений о характере диуреза;
  • повторная рвота в течение последних 6 часов, что не позволяет полноценно проводить оральную регидратацию;
  • обильный жидкий стул больше 5 раз за последние 12 часов.

Госпитализация при инфекционной диарее и при I и II степени обезвоживания – в инфекционное отделение, при III степени эксикоза  - в реанимационное отделение инфекционного стационара.

Наверх
Мы ценим

Вашу конфиденциальность.

Мы собираем ваши данные в форме файлов cookie, чтобы улучшить ваш опыт.

ок
Анонимное обращение

Отклик на вакансию

Напишете нам и мы ответим вам в ближайшее время

Отправить статью

Отправить материалы

Задать вопрос по препарату

Задайте свой вопрос и мы ответим вам в ближайшее время

Задать вопрос

Задайте свой вопрос и мы ответим вам в ближайшее время

Внимание!

Информация о данном препарате предоставляется только специалистам.

Готово!

Вашe сообщение отправлено.
Спасибо.

Готово!

Вашe сообщение отправлено.
В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами.

Готово!

Материалы отправлены

Готово!

Статья отправлена

Готово!

Ваш вопрос отправлен и будет опубликован после одобрения администратором.

Готово!

Ваш email добавлен в рассылку.

Поделитесь мнением

При отрицательной оценке публикации вам необходимо прокомментировать свое решение, иначе ваш голос не будет учтен.