Традиционно представление о витамине D связано прежде всего с его ролью в кальциево-фосфорном обмене и влиянии на минеральную плотность костной ткани. Эта «классическая» функция витамина D известна давно, в XXI в. представления о витамине D пересмотрены, начиная с того, что он является по сути стероидным гормоном, необходимым для обеспечения широкого спектра физиологических процессов во всех органах. В настоящее время в Российской Федерации недостаточность и дефицит витамина D представляет собой пандемию, затрагивающую большую часть общей популяции, включая детей и подростков, беременных и кормящих женщин, взрослых, женщин в менопаузе, пожилых людей. В России только 3,5% женщин имеют нормальные значения количества витамина D.
Особенностями проблемы дефицита витамина D в РФ является то, что климат и питание не позволяют получать необходимое количество витамина D естественным путем, а также факторы, указанные в таблице.
| Факторы риска снижения витамина D* | Затрудняют и блокируют всасывание витамина D |
| Снижение потребления жира | Маргарин |
| Снижение потребления холестерина | Майонез |
| Уменьшение пребывания на солнце | Жареный бекон |
| Постоянное нахождение в помещении | Колбаса с жиром |
| Более высокая широта | Свиной жир |
| Недостаточное потребление магния | Жирные торты и пирожные |
| Синдром мальабсорбции |
*РФ расположена в северной широте выше 35-й параллели, при этом из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце
Витамин D объединяет группу веществ, наиболее известными и изученными являются холекальциферол – витамин D3 и эргокальциферол – витамин D2 . Витамин D3 синтезируется в коже человека из 7-дегидрохолестерола (производного холестерина 7-DHС) под воздействием ультрафиолетового излучения солнечного света, а также поступает в организм из пищевых продуктов животного происхождения (рыбий жир, сливочное масло, яйца, молоко). Витамин D2 можно получить только из пищи растительного происхождения (дрожжи, хлеб, грибы, некоторые овощи). Витамины D2 и D3 биологически инертны. Для активации и превращения в активную форму D-гормона в организме должны пройти два процесса химического превращения (гидроксилирования). В отличие от витаминов, к активной форме витамина D в клетках различных органов и тканей выявлены специфические рецепторы, что позволяет классифицировать витамин D как D-гормон, функции которого состоят в способности генерировать и модулировать биологические реакции в тканях-мишенях за счет регуляции транскрипции генов.
Принято выделять «классические» эффекты D-гормона, связанные с его влиянием на кальциево-фосфорный обмен и минеральную плотность костной ткани, и «неклассические» биологические эффекты, к которым относятся торможение клеточной пролиферации и ангиогенеза, стимуляция продукции инсулина и кателицидинов (противомикробных пептидов), ингибирование продукции ренина, противовоспалительный, антибактериальный, противораковый, антигипертензивный эффекты, влияние на овуляторную и менструальную функцию у женщины, влияние (улучшение) репродуктивных исходов и ряд других эффектов.
Новые представления о витамине D как о стероидном гормоне привели к существенной переоценке его физиологической роли в организме человека в разные периоды его жизни. Исследования показали, что достаточный уровень D-гормона необходим на протяжении всей жизни: от периода внутриутробного развития до самой глубокой старости, поскольку он регулирует крайне важные гены, отвечающие за синтез половых гормонов и процессов, регулирующих продолжительность и качество жизни. Крупный системный анализ 290 проспективных когортных рандомизированных исследований показал, что от уровня витамина D зависят 172 физиологических показателя здоровья человека, сопряженных с риском развития возрастассоциированных заболеваний. Дефицит витамина D представлен как маркер неудовлетворительного состояния здоровья, независимо от того, является ли этот дефицит фактической причиной ухудшения данного показателя здоровья или ассоциирован с другими факторами.
Эпидемиологические исследования показали, что низкий уровень витамина D связан с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, дефицита мышечной массы (саркопении), ожирения, а также инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа у взрослых людей.
Витамин D играет важную роль в регуляции репродуктивной функции у женщин. Он способен воздействовать на репродуктивные органы как напрямую, связываясь со своим рецептором (выявлен у женщин в овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, а также в децидуальной оболочке и плаценте), так и через стимуляцию синтеза стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона), которые необходимы для правильного созревания фолликулов и эндометрия у женщин.
Набольшее изучение терапия витамином D получила в проблемах предменструального синдрома (ПМС), дисменореи, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), миомы матки, а также в рамках прегравидарной подготовки.
Авторами отмечено уменьшение интенсивности клинического проявления ПМС на фоне достаточного уровня витамина D в сыворотке крови, а также снижение болевого синдрома при лечении первичной дисменореи. СПКЯ – одна из часто встречающихся патологий у женщин репродуктивного периода. Это эндокринно-гинекологическое заболевание связано с риском развития кардиометаболических осложнений, что влечет за собой патологическое течение беременности и риск нарушения здоровья у будущих детей. Известно, что прием препаратов витамина D и достаточный уровень в сыворотке крови способствует значительному снижению уровня антимюллерова гормона, инсулина натощак, компенсации нарушений липидограммы: снижение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. Дефицит витамина D связан с развитием лейомиомы. Исследования показывают низкий уровень 25(OH)D у пациенток с высоким риском объемных образований матки и ненаступлением беременности. Потенциальный терапевтический эффект у этой группы женщин заключается в подавлении роста миоматозных узлов
Отдельное направление для терапевтического воздействия витамина D – вопросы репродукции как в естественном цикле, так и в рамках вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Нормальный витамин D в крови способствует:
Согласно последним исследованиям уровень витамина D следует оценивать до зачатия, так как недостаточность витамина D у матерей может негативно повлиять на здоровье будущих детей. Оптимальный уровень 25-ОН в сыворотке для беременных в Европе – более 30 нг/мл. Авторы исследований подчеркивают, что большинство витаминов для беременных содержат недостаточное количество витамина D, чтобы предотвратить дефицит витамина D у новорожденных, суточной дозой считается 1000–2000 МЕ/сут, употребление дозировки более 4000 МЕ в день во время беременности считается небезопасным. Крупное исследование проанализировало данные 22 285 женщин и показало, что дефицит витамина D связан с повышенным риском малого гестационного возраста. На рисунке показаны вероятные последствия витамина D у женщин во время беременности.
В условиях пандемии COVID-инфекции во всем мире следует учесть результаты американского исследования, которые показали, что дефицит витамина D – неблагоприятный прогностический фактор тяжелого течения новой коронавирусной инфекции – COVID-19. Авторы проанализировали уровни 25(OH)D в сыворотке крови у 11 из 13 переведенных в отделение интенсивной терапии больных. Эти уровни были менее 30 нг/мл, что соответствовало дефициту, а у 7 из 13 пациентов этот показатель был крайне низким – менее 20 нг/мл
Авторы предположили, что недостаток витамина D может быть самостоятельным фактором риска тяжелого течения COVID-19. Авторы подчеркнули «неклассические» эффекты витамина D, которые могли объяснить такую закономерность: дефицит витамина D связан с протромботическими влияниями на систему гемостаза и способен нарушить иммунный ответ организма.
Восполнение дефицита витамина D с помощью препаратов витамина D в настоящее время является практически необходимым условием достижения и поддержания нормальной концентрации 25(OH)D в сыворотке крови.
Основные принципы:
Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (2019 г.) беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800–1200 МЕ витамина D в сутки (уровень доказательности BI). Взрослым с дефицитом витамина D в России более 20 лет назначается холекальциферол (Аквадетрим®) в дозе 50 000 МЕ в неделю в течение 8 нед, что эквивалентно 6000 МЕ/сут, с дальнейшим приемом 1500–2000 МЕ холекальциферола в сутки для поддержания достигнутой концентрации витамина D в крови. У пациентов с ожирением, синдромом мальабсорбции или принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, холекальциферол применяется в дозах 6000–10 000 МЕ/сут, а поддерживающие дозы обычно составляют 3000–6000 МЕ/сут. Препарат выпускается в виде водного раствора и таблеток. Дозу легко рассчитать – точная доза в 1 капле/таблетке 500 МЕ.
В РФ зарегистрировано немало лекарственных препаратов витамина D, в том числе и виде водного раствора. Задача клинициста рассказать пациенту о различиях и особенностях каждого.
Для осуществления своих разносторонних биологических эффектов жирорастворимый витамин D должен эффективно всосаться из тонкого кишечника, поступить в кровь. Скорость кишечного всасывания витамина D наиболее высока в проксимальных и средних сегментах тонкой кишки. Фармакологические и физико-химические исследования показали, что кишечная абсорбция витамина D наиболее полно происходит из растворов так называемых мицелл*. Мицеллированная форма витамина D3 важна потому, что физиологическое усвоение витамина D3 в кишечнике происходит только при участии желчных кислот – ЖК (что подразумевает образование мицелл). У пожилых, пациентов с муковисцидозом, холестазом и другими нарушениями печени (стеатогепатитом и др.) или при соблюдении определенных диет секреция ЖК снижается. Это затрудняет мицеллообразование и, следовательно, резко снижает усвоение витамина D (в том числе из масляных растворов) и других жирорастворимых витаминов.
Водный мицеллярный раствор холекальциферола (Аквадетрим®) поступает в готовой для всасывания форме, обеспечивает хорошую степень всасывания витамина D в тонком кишечнике с минимальной зависимостью от состава диеты, состояния печени и биосинтеза ЖК. Может быть рекомендован пациентам даже при наличии патологии желудочно-кишечного тракта (мальабсорбция, муковисцидоз, ферментативная недостаточность поджелудочной железы, холестаз и т.п.). Многие пациенты плохо переносят жирную пищу или страдают от той или иной патологии печени, приводящей к снижению синтеза ЖК. Синтез ЖК снижается при использовании так называемых диет для похудения, включении в рацион блокаторов мицеллирования и усвоения витамина D (пальмитиновой кислоты, сатурированных жиров, маргарина). Поэтому мицеллированные («водорастворимые») растворы витамина D (Аквадетрим®) обеспечивают хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах пациентов (дети, взрослые, пожилые) с минимальной зависимостью от состава диеты, приема препаратов, состояния печени и биосинтеза ЖК.
Важным преимуществом водных растворов (Аквадетрим®) витамина D является возможность титрации дозы путем изменения количества капель препарата. Это делает растворы применимыми при насыщающих и поддерживающих режимах.
Пандемия дефицита витамина D носит массовый характер, в том числе в РФ, что подтверждают эпидемиологические исследования. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что коррекция дефицита витамина D – это не только педиатрическая проблема. Многочисленные исследования подтверждают огромное значение витамина D для репродуктивной системы женщин, здоровье которых напрямую влияет на здоровье будущих детей. Именно поэтому своевременная коррекция дефицита витамина D приобретает большую важность при решении репродуктивных проблем. Отдельно следует отметить необходимость профилактики дефицита витамина D.
Вашу конфиденциальность.
Мы собираем ваши данные в форме файлов cookie, чтобы улучшить ваш опыт.
