Главная Публикации по категориям Забота о здоровье Проблема дефицита витамина D в практике ...

Проблема дефицита витамина D в практике акушера-гинеколога

Забота о здоровье 28 августа 2023

Введение

Традиционно представление о витамине D связано прежде всего с его ролью в кальциево-фосфорном обмене и влиянии на минеральную плотность костной ткани. Эта «классическая» функция витамина D известна давно, в XXI в. представления о витамине D пересмотрены, начиная с того, что он является по сути стероидным гормоном, необходимым для обеспечения широкого спектра физиологических процессов во всех органах. В настоящее время в Российской Федерации недостаточность и дефицит витамина D представляет собой пандемию, затрагивающую большую часть общей популяции, включая детей и подростков, беременных и кормящих женщин, взрослых, женщин в менопаузе, пожилых людей. В России только 3,5% женщин имеют нормальные значения количества витамина D.

Особенности формирования дефицита витамина D, в том числе в рФ

Особенностями проблемы дефицита витамина D в РФ является то, что климат и питание не позволяют получать необходимое количество витамина D естественным путем, а также факторы, указанные в таблице.

Факторы риска развития дефицита витамина D

Факторы риска снижения витамина D* Затрудняют и блокируют всасывание витамина D
Снижение потребления жира Маргарин
Снижение потребления холестерина Майонез
Уменьшение пребывания на солнце Жареный бекон
Постоянное нахождение в помещении Колбаса с жиром
Более высокая широта Свиной жир
Недостаточное потребление магния Жирные торты и пирожные
Синдром мальабсорбции  

*РФ расположена в северной широте выше 35-й параллели, при этом из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце

Метаболиты витамина D

Витамин D объединяет группу веществ, наиболее известными и изученными являются холекальциферол – витамин D3 и эргокальциферол – витамин D2 . Витамин D3 синтезируется в коже человека из 7-дегидрохолестерола (производного холестерина 7-DHС) под воздействием ультрафиолетового излучения солнечного света, а также поступает в организм из пищевых продуктов животного происхождения (рыбий жир, сливочное масло, яйца, молоко). Витамин D2 можно получить только из пищи растительного происхождения (дрожжи, хлеб, грибы, некоторые овощи). Витамины D2 и D3 биологически инертны. Для активации и превращения в активную форму D-гормона в организме должны пройти два процесса химического превращения (гидроксилирования). В отличие от витаминов, к активной форме витамина D в клетках различных органов и тканей выявлены специфические рецепторы, что позволяет классифицировать витамин D как D-гормон, функции которого состоят в способности генерировать и модулировать биологические реакции в тканях-мишенях за счет регуляции транскрипции генов.

Эффекты витамина D

Принято выделять «классические» эффекты D-гормона, связанные с его влиянием на кальциево-фосфорный обмен и минеральную плотность костной ткани, и «неклассические» биологические эффекты, к которым относятся торможение клеточной пролиферации и ангиогенеза, стимуляция продукции инсулина и кателицидинов (противомикробных пептидов), ингибирование продукции ренина, противовоспалительный, антибактериальный, противораковый, антигипертензивный эффекты, влияние на овуляторную и менструальную функцию у женщины, влияние (улучшение) репродуктивных исходов и ряд других эффектов.

Влияние витамина D на здоровье женщины

Новые представления о витамине D как о стероидном гормоне привели к существенной переоценке его физиологической роли в организме человека в разные периоды его жизни. Исследования показали, что достаточный уровень D-гормона необходим на протяжении всей жизни: от периода внутриутробного развития до самой глубокой старости, поскольку он регулирует крайне важные гены, отвечающие за синтез половых гормонов и процессов, регулирующих продолжительность и качество жизни. Крупный системный анализ 290 проспективных когортных рандомизированных исследований показал, что от уровня витамина D зависят 172 физиологических показателя здоровья человека, сопряженных с риском развития возрастассоциированных заболеваний. Дефицит витамина D представлен как маркер неудовлетворительного состояния здоровья, независимо от того, является ли этот дефицит фактической причиной ухудшения данного показателя здоровья или ассоциирован с другими факторами.

Эпидемиологические исследования показали, что низкий уровень витамина D связан с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, дефицита мышечной массы (саркопении), ожирения, а также инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа у взрослых людей.

Витамин D играет важную роль в регуляции репродуктивной функции у женщин. Он способен воздействовать на репродуктивные органы как напрямую, связываясь со своим рецептором (выявлен у женщин в овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, а также в децидуальной оболочке и плаценте), так и через стимуляцию синтеза стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона), которые необходимы для правильного созревания фолликулов и эндометрия у женщин.

Набольшее изучение терапия витамином D получила в проблемах предменструального синдрома (ПМС), дисменореи, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), миомы матки, а также в рамках прегравидарной подготовки.

Авторами отмечено уменьшение интенсивности клинического проявления ПМС на фоне достаточного уровня витамина D в сыворотке крови, а также снижение болевого синдрома при лечении первичной дисменореи. СПКЯ – одна из часто встречающихся патологий у женщин репродуктивного периода. Это эндокринно-гинекологическое заболевание связано с риском развития кардиометаболических осложнений, что влечет за собой патологическое течение беременности и риск нарушения здоровья у будущих детей. Известно, что прием препаратов витамина D и достаточный уровень в сыворотке крови способствует значительному снижению уровня антимюллерова гормона, инсулина натощак, компенсации нарушений липидограммы: снижение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. Дефицит витамина D связан с развитием лейомиомы. Исследования показывают низкий уровень 25(OH)D у пациенток с высоким риском объемных образований матки и ненаступлением беременности. Потенциальный терапевтический эффект у этой группы женщин заключается в подавлении роста миоматозных узлов

Отдельное направление для терапевтического воздействия витамина D – вопросы репродукции как в естественном цикле, так и в рамках вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Нормальный витамин D в крови способствует:

  • наступлению клинической беременности;
  • увеличению процента живорождения;
  • увеличению процента рождаемости в циклах ВРТ.

Согласно последним исследованиям уровень витамина D следует оценивать до зачатия, так как недостаточность витамина D у матерей может негативно повлиять на здоровье будущих детей. Оптимальный уровень 25-ОН в сыворотке для беременных в Европе – более 30 нг/мл. Авторы исследований подчеркивают, что большинство витаминов для беременных содержат недостаточное количество витамина D, чтобы предотвратить дефицит витамина D у новорожденных, суточной дозой считается 1000–2000 МЕ/сут, употребление дозировки более 4000 МЕ в день во время беременности считается небезопасным. Крупное исследование проанализировало данные 22 285 женщин и показало, что дефицит витамина D связан с повышенным риском малого гестационного возраста. На рисунке показаны вероятные последствия витамина D у женщин во время беременности.

Последствия низкого витамина D у женщины во время беременности.

Дефицит витамина D и COVID

В условиях пандемии COVID-инфекции во всем мире следует учесть результаты американского исследования, которые показали, что дефицит витамина D – неблагоприятный прогностический фактор тяжелого течения новой коронавирусной инфекции – COVID-19. Авторы проанализировали уровни 25(OH)D в сыворотке крови у 11 из 13 переведенных в отделение интенсивной терапии больных. Эти уровни были менее 30 нг/мл, что соответствовало дефициту, а у 7 из 13 пациентов этот показатель был крайне низким – менее 20 нг/мл

Авторы предположили, что недостаток витамина D может быть самостоятельным фактором риска тяжелого течения COVID-19. Авторы подчеркнули «неклассические» эффекты витамина D, которые могли объяснить такую закономерность: дефицит витамина D связан с протромботическими влияниями на систему гемостаза и способен нарушить иммунный ответ организма.

Коррекция дефицита витамина D

Восполнение дефицита витамина D с помощью препаратов витамина D в настоящее время является практически необходимым условием достижения и поддержания нормальной концентрации 25(OH)D в сыворотке крови.

Основные принципы:

  • Для профилактики и лечения дефицита витамина D применяется холекальциферол или витамин D3 , реже используются препараты эргокальциферола, витамина D2 .
  • Подбор оптимальной дозы витамина D проводится в зависимости от исходной концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, измерение которой является обязательным компонентом подбора начальной дозы и исследования достаточности компенсации дефицита на фоне терапии.
  • С учетом широкой распространенности и тяжести последствий дефицита витамина D у женщин репродуктивного возраста все большую актуальность приобретает коррекция уровня витамина D с помощью медикаментозных препаратов.

Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (2019 г.) беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800–1200 МЕ витамина D в сутки (уровень доказательности BI). Взрослым с дефицитом витамина D в России более 20 лет назначается холекальциферол (Аквадетрим®) в дозе 50 000 МЕ в неделю в течение 8 нед, что эквивалентно 6000 МЕ/сут, с дальнейшим приемом 1500–2000 МЕ холекальциферола в сутки для поддержания достигнутой концентрации витамина D в крови. У пациентов с ожирением, синдромом мальабсорбции или принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, холекальциферол применяется в дозах 6000–10 000 МЕ/сут, а поддерживающие дозы обычно составляют 3000–6000 МЕ/сут. Препарат выпускается в виде водного раствора и таблеток. Дозу легко рассчитать – точная доза в 1 капле/таблетке 500 МЕ.

В РФ зарегистрировано немало лекарственных препаратов витамина D, в том числе и виде водного раствора. Задача клинициста рассказать пациенту о различиях и особенностях каждого.

Для осуществления своих разносторонних биологических эффектов жирорастворимый витамин D должен эффективно всосаться из тонкого кишечника, поступить в кровь. Скорость кишечного всасывания витамина D наиболее высока в проксимальных и средних сегментах тонкой кишки. Фармакологические и физико-химические исследования показали, что кишечная абсорбция витамина D наиболее полно происходит из растворов так называемых мицелл*. Мицеллированная форма витамина D3 важна потому, что физиологическое усвоение витамина D3 в кишечнике происходит только при участии желчных кислот – ЖК (что подразумевает образование мицелл). У пожилых, пациентов с муковисцидозом, холестазом и другими нарушениями печени (стеатогепатитом и др.) или при соблюдении определенных диет секреция ЖК снижается. Это затрудняет мицеллообразование и, следовательно, резко снижает усвоение витамина D (в том числе из масляных растворов) и других жирорастворимых витаминов.

Водный мицеллярный раствор холекальциферола (Аквадетрим®) поступает в готовой для всасывания форме, обеспечивает хорошую степень всасывания витамина D в тонком кишечнике с минимальной зависимостью от состава диеты, состояния печени и биосинтеза ЖК. Может быть рекомендован пациентам даже при наличии патологии желудочно-кишечного тракта (мальабсорбция, муковисцидоз, ферментативная недостаточность поджелудочной железы, холестаз и т.п.). Многие пациенты плохо переносят жирную пищу или страдают от той или иной патологии печени, приводящей к снижению синтеза ЖК. Синтез ЖК снижается при использовании так называемых диет для похудения, включении в рацион блокаторов мицеллирования и усвоения витамина D (пальмитиновой кислоты, сатурированных жиров, маргарина). Поэтому мицеллированные («водорастворимые») растворы витамина D (Аквадетрим®) обеспечивают хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах пациентов (дети, взрослые, пожилые) с минимальной зависимостью от состава диеты, приема препаратов, состояния печени и биосинтеза ЖК.

Важным преимуществом водных растворов (Аквадетрим®) витамина D является возможность титрации дозы путем изменения количества капель препарата. Это делает растворы применимыми при насыщающих и поддерживающих режимах.

Заключение

Пандемия дефицита витамина D носит массовый характер, в том числе в РФ, что подтверждают эпидемиологические исследования. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что коррекция дефицита витамина D – это не только педиатрическая проблема. Многочисленные исследования подтверждают огромное значение витамина D для репродуктивной системы женщин, здоровье которых напрямую влияет на здоровье будущих детей. Именно поэтому своевременная коррекция дефицита витамина D приобретает большую важность при решении репродуктивных проблем. Отдельно следует отметить необходимость профилактики дефицита витамина D.

Авторы публикации
Николаевна Елена Андреева ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии»
Наверх
Анонимное обращение

Отклик на вакансию

Напишете нам и мы ответим вам в ближайшее время

Отправить статью

Отправить материалы

Задать вопрос по препарату

Задайте свой вопрос и мы ответим вам в ближайшее время

Задать вопрос

Задайте свой вопрос и мы ответим вам в ближайшее время

Внимание!

Информация о данном препарате предоставляется только специалистам.

Готово!

Вашe сообщение отправлено.
Спасибо.

Готово!

Вашe сообщение отправлено.
В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами.

Готово!

Материалы отправлены

Готово!

Статья отправлена

Готово!

Ваш вопрос отправлен и будет опубликован после одобрения администратором.

Готово!

Ваш email добавлен в рассылку.

Поделитесь мнением

При отрицательной оценке публикации вам необходимо прокомментировать свое решение, иначе ваш голос не будет учтен.