Классификация диабетической нейропатии

Нарушение обмена веществ  при сахарном диабете (СД) приводит к поражению различных органов и систем организма. Наиболее значимыми являются поздние сосудистые осложнения диабета: макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов) и микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) [2].

Диабетическая нейропатия (ДН) – комплекс патологических изменений со стороны различных отделов и структур нервной системы, возникающих в результате метаболических нарушений, характерных для больных СД (6). Поражения периферической и вегетативной отделов нервной системы  - самое  распространенное осложнение этого заболевания. ДН – одно из частых осложнений СД; которое  зависит от продолжительности заболевания и эффективности его лечения. В среднем частота нейропатии среди пациентов с СД составляет от 25% до 50% (8). В настоящее время в качестве основных факторов риска развития нейропатии у больных СД 1 типа признают уровень гипергликемии, длительность заболевания и возраст пациента (3). При СД 2 типа  дополнительными факторами являются артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена. Исследования показали, что при СД 1типа нарушения функции ПНС могут быть выявлены в первые 2-8 лет после манифестации заболевания. У больных СД 2 типа клинические  и электрофизиологические проявления  ДН могут опережать диагностику основного заболевания. Формирование диабетической автономной нейропатии происходит в течение 3-5 лет от начала СД (3).

Патогенез. Гипергликемия может приводить к повреждению нервной ткани за счет различных механизмов (6, 8, 10, 12). Поступление глюкозы внутрь нейронов осуществляется независимо от наличия инсулина. При гипергликемии внутринейрональ-ная концентрация глюкозы резко возрастает. Традиционный путь гликолиза и цикла трикарбоновых кислот закрыт, поэтому излишек глюкозы метаболизируется рядом биохи-мических реакций, альтернативным путем – полиол-сорбитоловым шунтом, что вызывает  избыточное образование свободных радикалов и оксидантный стресс. Накопление свободных радикалов ведет к повреждению белковых и липидных структур нейронов, развитию хронической эндоневральной гипоксии (дисметаболизма вазоактивных субстанций) и новому повышению активности свободнорадикального окисления (порочному кругу), нарушению проводимости. Этим процессам способствуют расстройства аксоплазмотического  и ионного транспорта. Как следствие, нарушается реполяризация нейрональных мембран и проведение нервного импульса.  Внутриклеточная гипергликемия вызывает также неферментное гликирование белков-ферментов и быстрое накопление токсичных конечных продуктов. В результате изменяется нормальное течение биохимических реакций в клетках,  развивается нейрональная дисфункция и аксонопатия.

Классификация диабетической нейропатии.

В настоящее время применяют различные варианты классификации, предложенной Американской Академией Неврологии и утвержденной в 1998 г на конференции в Сан Антонио (6):

I. Субклиническая стадия нейропатии.

• Результаты электродиагностических тестов: замедление проведения нервных импульсов по чувствительным и двигательным волокнам, уменьшение амплитуды индуцированных нервно-мышечных потенциалов.
• Расстройства различных видов чувствительности (вибрационной, температурной, тактильной), выявленные при инструментальных исследованиях.
• Патологические результаты функциональных тестов на состояние автономной иннервации.

II. Клинически выраженная стадия нейропатии.

А. Центральная (энцефалопатия, миелопатия).

В. Периферическая диффузная нейропатия.

1. Дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия:

• с преимущественным поражением мелких нервных волокон,
• с преимущественным поражением крупных нервных стволов,
• смешанная,
• проксимальная амиотрофия.

С. Диффузная автономная нейропатия.

• Кардиоваскулярная форма.
• Гастроинтестинальная форма.
• Урогенитальная форма.
• С нарушением функции потовых желез.
• С нарушением способности распознавать гипогликемию.
• С нарушением функции зрачка.

Д. Очаговая нейропатия.

• Мононейропатия.
• Множественная мононейропатия.
• Плексопатия.
• Радикулопатия.
• Нейропатия черепных нервов (I - X пары).

       Гастян Г.Р. (2007 г.) предлагает  следующую классификацию  ДН (1) :

1. Генерализованные симметричные полинейропатии:

• Сенсомоторная (хроническая);
• Сенсорная (острая);
• Гипергликемическая нейропатия.

1. Автономная нейропатия.
2. Фокальные и мультифокальные нейропатии:

• Краниальные;
• Пояснично-грудная радикулонейропатия;
• Фокальные туннельные нейропатии;
• Проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия);
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия (CIDP).

     Левин О.С. (2006 г.)  выделяет следующие варианты ДН (8):

1. острые (радикулоплексопатия, краниальная невропатия, другие мононевропатии, радикулопатия, острая сенсорная невропатия);
2. хронические (дистальная сенсомоторная и вегетативная полиневропатия).

Первые формы  развиваются на любой стадии СД  чаще у мужчин среднего и пожилого возраста с СД типа 2. Вторые - наблюдаются у лиц, страдающих СД  длительное время и имеющих другие его осложнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гастян Г.Р. Диабетическая нейропатия: особенности клинического течения, современные возможности терапии.
2. Грацианская А.Н. Метаболические препараты Мильгамма и Бенфогамма в лечении диабетической полинейропатии // Фарматека: международный медицинский журнал.- М.: Тимотек, 2005.-№:17.- С.48-51.
3. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учеб.пособие / Т.Е.Чернышева [и др.], 2005. -108с.
4. Диабетическая нейропатия: клинические проявления, вопросы диагностики и патогенетической терапии: учебно-методическое пособие/ О.В.Занозина [и др.].- Н.Новгород: Издательство НГМА,2006.-60с.
5. Диагностика и лечение диабетической автономной нейропатии / Х.М.Торшхоева, Л.М.Ибрагимова, С.А.Зотова, Т.Н. Микаберидзе // Лечащий врач.- М.: Открытые системы,2005.- №:5.- С.63-68.
6. Жукова Л., Лебедев Т., Гуламов А. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, её профилактика и лечение:  методические рекомендации / Новые медицинские технологии.-2005.-№:5.- С.43-65.
7. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания (Дисциркуляторная энцефалопатия) головного мозга. – ГЭОТАР-Медиа.2006.-224с.
8. Левин О.С. Неврологические осложнения сахарного диабета и их лечение // Фарматека: международный медицинский журнал.- М.: Тимотек, 2006.- №:17.-С.38-42.
9. Моргоева Ф.Э., Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая энцефалопатия и полиневропатия: терапевтические возможности актовегина // РМЖ.-М.: Волга-Медиа,2005.-Т.13.№:6.-С.302-304.
10. Окороков А.Н. Диабетическая нейропатия // Медицинские новости.-2000.-№:6.-С.26-32.
11. Сивоус Г.И. Диабетическая периферическая нейропатия: клиника, диагностика, лечение //Фарматека: международный медицинский журнал. - М.:Тимотек,2006.-№:17.-С.75-78.
12. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Симптоматическая терапия болевого синдрома при диабетической периферической полинейропатии // Фарматека.-2004.-№:12.-С.20-25.
13. Ярошевич Н.А.Диабетическая Полинейропатия: современные подходы к диагностике и лечению //Медицинская  панорама.-2003.-№:3.-С.24-27.
14. Kempler P. Neuropathies – pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy.- Hungary,2002.-308p.
15. Диагностика и принципы патогенетической терапии дисциркуляторной энцефалопатии: учебное пособие/Всерос. центр экстрен. и радиац. медицины МЧС России.-2005.-104с.