Оральные и интравагинальные противогрибковые при кандидозе

Вульвовагинальный кандидоз (молочница) — одно из самых частых гинекологических заболеваний. По данным исследований, до 75% женщин хотя бы раз в жизни сталкиваются с этим диагнозом. Инфекция вызывается дрожжевыми грибками рода Candida и проявляется зудом, жжением, покраснением и характерными выделениями.

Для лечения кандидоза применяются противогрибковые препараты класса азолов. Они выпускаются в двух формах: оральной (таблетки) и интравагинальной (свечи, кремы, вагинальные таблетки). До сих пор остаётся вопрос: какая форма эффективнее и что предпочитают сами пациентки?

Кокрейновский обзор, опубликованный в 2020 году, объединил данные 26 рандомизированных исследований с участием 5007 женщин. Авторы сравнили эффективность и безопасность оральных и интравагинальных азолов при неосложнённом кандидозе.

Какие препараты изучались

В обзор вошли исследования восьми азолов:

• Оральные: флуконазол и итраконазол.
• Интравагинальные: бутоконазол, клотримазол, эконазол, миконазол, сертаконазол и терконазол.

Все перечисленные вещества относятся к классу азолов и обладают сходным механизмом действия: они нарушают синтез эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны грибка, что приводит к гибели клетки. Помимо интравагинальных форм, некоторые из этих действующих веществ выпускаются и в виде наружных средств — кремов, мазей или растворов, применяемых при грибковых поражениях кожи. В частности, клотримазол и сертаконазол входят в состав таких препаратов.

Флуконазол чаще всего сравнивался именно с клотримазолом — это сравнение встречалось в 15 исследованиях. С сертаконазолом флуконазол сравнивался в одном исследовании.

Клиническая эффективность: есть ли разница

Авторы оценивали клиническое излечение (исчезновение симптомов) и микологическое излечение (отсутствие грибка в посеве) в краткосрочной (5–15 дней) и долгосрочной (2–12 недель) перспективе.

Клиническое излечение:

• Краткосрочное: разницы между оральной и интравагинальной формами не выявлено (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,91–1,43).
• Долгосрочное: разницы также не выявлено (ОШ 1,07; 95% ДИ 0,77–1,50).

Это означает, что симптомы проходят одинаково хорошо независимо от того, как принимается препарат — в таблетках или местно.

Микологическое излечение:

• Краткосрочное: оральные формы незначительно превосходили интравагинальные (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,03–1,50).
• Долгосрочное: преимущество оральных форм сохранялось (ОШ 1,29; 95% ДИ 1,05–1,60).

То есть оральные препараты несколько лучше уничтожают грибок по данным лабораторных анализов, хотя на самочувствие пациенток это влияет мало.

Безопасность и переносимость

Авторы отдельно оценили безопасность — по числу женщин, прекративших лечение из-за побочных эффектов.

Результат:

• Из 23 исследований (4637 участниц) только три случая отказа от лечения из-за побочных реакций.
• Два случая — в группе интравагинальных препаратов (миконазол).
• Один случай — в группе орального флуконазола (диарея).

Риск прекращения лечения из-за побочных эффектов очень низкий для обеих форм. Это подтверждает высокую безопасность азолов при коротком курсе.

Побочные эффекты:

• Интравагинальные формы чаще вызывали местные реакции — раздражение, жжение, зуд.
• Оральные формы чаще вызывали системные эффекты — головную боль, желудочно-кишечные симптомы.

Что предпочитают пациентки

Из 12 исследований, где изучались предпочтения пациенток, 10 показали, что женщины предпочитают оральную форму интравагинальной. Это объяснимо: таблетки удобнее в применении и не вызывают местного дискомфорта.

Однако авторы отмечают, что данные по предпочтениям были плохо задокументированы, и уверенность в этом выводе низкая.

Время до первого облегчения

По скорости наступления эффекта разницы не выявлено: четыре исследования показали преимущество оральных форм, четыре — интравагинальных, одно — отсутствие разницы.

Стоимость лечения

Ни одно из включённых исследований не сообщало данные о стоимости лечения. Авторы отмечают, что оральные препараты обычно дороже интравагинальных, и это важно учитывать при выборе терапии.

Что это значит для практики

Кокрейновский обзор подтверждает:

• Клиническая эффективность оральных и интравагинальных азолов сопоставима — симптомы проходят одинаково хорошо.
• Микологическое излечение немного лучше при оральном приёме, но клиническая значимость этого различия неясна.
• Безопасность обеих форм высокая: риск отказа от лечения из-за побочных эффектов минимален.
• Предпочтения пациенток чаще на стороне оральных форм, но данные ограничены.

При выборе формы препарата врач должен учитывать предпочтения пациентки, стоимость лечения, наличие противопоказаний и риск побочных эффектов. Если женщина покупает препарат самостоятельно, ей стоит дать полную информацию о характеристиках и стоимости обеих форм, чтобы она могла принять осознанное решение.

Полную версию систематического обзора «Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush)» (Denison H.J., Worswick J., Bond C.M., Grimshaw J.M., Mayhew A., Ramadoss S.G., Robertson C., Schaafsma M.E., Watson M.C., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020) можно прочитать по ссылке.