Сравнение противогрибковых препаратов при дерматофитии

Дерматофития — грибковая инфекция кожи, которую вызывают грибы-дерматофиты. Две наиболее частые формы — tinea corporis (стригущий лишай, поражение кожи тела) и tinea cruris (паховая дерматофития, «жокейский зуд»). По оценкам, грибковые инфекции кожи затрагивают 10–20% населения мира, и дерматофитии составляют значительную часть этих случаев.

Кокрейновский обзор, опубликованный в 2014 году, объединил данные 129 рандомизированных исследований с участием 18 086 человек, чтобы сравнить эффективность наружных противогрибковых средств при tinea cruris и tinea corporis.

Какие препараты и классы сравнивались

В обзор вошли исследования шести классов противогрибковых средств:

• Азолы — самая многочисленная группа (клотримазол, миконазол, эконазол, бифоназол, сертаконазол, кетоконазол и другие).
• Аллиламины — тербинафин и нафтифин.
• Бензиламины — бутенафин.
• Гидроксипиридоны — циклопирокс.
• Тиокарбаматы — толнафтат.
• Другие — аморолфин, гризеофульвин и ряд растительных средств.

Большинство исследований оценивали микологическое излечение (отсутствие грибка в соскобе) и клиническое излечение (исчезновение симптомов — покраснения, зуда, шелушения). Длительность лечения варьировала от одной недели до двух месяцев, но в большинстве случаев составляла 2–4 недели.

Результаты: что показали отдельные препараты

Авторы смогли объединить данные для нескольких препаратов и сравнений.

Тербинафин

Тербинафин 1% в форме крема или геля — один из наиболее изученных препаратов. В пяти исследованиях клиническое излечение при применении тербинафина было значительно выше, чем при применении плацебо (RR 4,51; 95% ДИ 3,10–6,56). Побочные эффекты возникали реже, чем в группе плацебо.

Нафтифин

Нафтифин 1% в трёх исследованиях показал преимущество перед плацебо по микологическому излечению (RR 2,38; 95% ДИ 1,80–3,14). В одном исследовании нафтифин 2% при однократном применении в сутки также превосходил плацебо.

Клотримазол 1%

Клотримазол 1% — один из наиболее изученных азолов. В двух исследованиях микологическое излечение при применении клотримазола было значительно выше, чем при применении плацебо (RR 2,87; 95% ДИ 2,28–3,62). Клиническое излечение также было выше в группе клотримазола.

Сертаконазол 2%

Сертаконазол 2% сравнивался с миконазолом 2% в одном исследовании. Через две недели микологическое излечение было достигнуто у 76 из 122 пациентов в группе сертаконазола против 57 из 128 в группе миконазола (RR 1,40; 95% ДИ 1,10–1,77; в пользу сертаконазола). Побочные эффекты в обеих группах были редкими и нетяжёлыми.

Сравнение классов препаратов

Авторы также сравнили целые классы противогрибковых средств.

Азолы против аллиламинов

Данные по микологическому и клиническому излечению не удалось объединить из-за выраженной неоднородности исследований. Однако после исключения исследований с высоким риском систематической ошибки анализ показал отсутствие значимой разницы между классами.

Азолы против бензиламинов

Объединённый анализ трёх исследований показал отсутствие разницы в микологическом излечении между азолами и бензиламинами (RR 1,01; 95% ДИ 0,94–1,07).

Азолы против комбинации «азол + кортикостероид»

Комбинация азола с умеренно-сильным кортикостероидом давала более высокое клиническое излечение в конце лечения (RR 0,67; 95% ДИ 0,53–0,84 в пользу комбинации), но не отличалась по микологическому излечению. Авторы связывают это с тем, что кортикостероид быстрее снимает воспаление, но не влияет на грибок.

Безопасность

Побочные эффекты при наружном применении противогрибковых средств были редкими и нетяжёлыми — в основном местное раздражение, жжение, зуд. Системных побочных эффектов не зарегистрировано ни в одной группе. Комбинированные формы с кортикостероидами не увеличивали частоту побочных эффектов в краткосрочных исследованиях.

Ограничения обзора

Авторы отмечают несколько важных ограничений:

• Большинство исследований были старыми — около 118 из 129 опубликованы до 2000 года.
• Качество доказательств оценивалось как низкое или очень низкое.
• Многие исследования имели высокий или неясный риск систематической ошибки.
• Данные по большинству сравнений были получены в единичных исследованиях, что не позволяет делать уверенные выводы.
• Почти половина исследований не предоставила пригодных для анализа данных.

Выводы

Кокрейновский обзор подтверждает: большинство наружных противогрибковых средств эффективны при tinea cruris и tinea corporis. Наибольшее количество доказательств накоплено по тербинафину, нафтифину и клотримазолу. Сертаконазол показал преимущество перед миконазолом в одном исследовании. Разницы между классами препаратов в большинстве сравнений не выявлено, а побочные эффекты минимальны.

Выбор конкретного препарата зависит от доступности, стоимости, удобства применения и предпочтений пациента. При выраженном воспалении может рассматриваться комбинация азола с кортикостероидом — но только на короткий срок.

Полную версию систематического обзора «Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis» (El-Gohary M., van Zuuren E.J., Fedorowicz Z., Burgess H., Doney L., Stuart B., Moore M., Little P., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014) можно прочитать по ссылке.