Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Профилактические меры, диагностика и лечение CoViD-19

Данные рекомендации предназначены для врачей и иных специалистов, оказывающих медицинские услуги пациентам с диагностированным CoViD-19. Рекомендации созданы на основе Временных методических рекомендаций Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции в версии 6 от 28.04.2020.

Характеристики возбудителя заболевания CoViD-19

Новый штамм коронавируса SARS-CoV-2 является одноцепочечным РНК-содержащим вирусом, относящимся ко второй группе патогенности. Официально пандемия CoViD-19 была объявлена ВОЗ 11 марта 2020 года. Основным источником инфекции является больной человек, в том числе в инкубационном периоде.

Стандартный случай заболевания CoViD-19

Для инфекции характерны клинические проявления ОРВИ – температура более 37,5 градусов, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), одышка, заложенность и сжатость в грудной клетке, насморк и боли в горле, а также другие катаральные симптомы, такие как слабость, головные боли, диарея, отсутствие обоняния. Также для заболевания характерна сниженная сатурация кислорода в крови – равная или менее 95%.

При отсутствии других известных причин, объясняющих клиническую картину, важно учитывать в анамнезе:

• Возвращался ли пациент в течение последних 14 дней из-за рубежа;
• Были ли за последние 14 дней тесные контакты с людьми, которые находятся под наблюдением по CoViD-19;
• Наличие в последние 14 дней контактов с лицами, у которых подтвержден диагноз CoViD-19;
• Работа с пациентами, у которых подтвержден диагноз CoViD-19.

Если у пациента есть характерные клинические проявления в сочетании с выраженными изменениями в легких по результатам КТ или обзорной рентгенографии ОГК вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2, а также при невозможности проведения исследования на РНК SARS-CoV-2, на основании общего анамнеза его принято считать инфицированным CoViD-19. Также пациент признается инфицированным поле положительного результата лабораторного анализа вне зависимости от клинических проявлений.

Рекомендации по использованию методик лучевой диагностики

• Выбирайте методы исследования дифференцированно, учитывайте имеющееся оборудование и кадровые ресурсы;
• В качестве методов визуализации рекомендован РГ, УЗИ и КТ при необходимости госпитализации и тяжело клинической картине респираторной инфекции, особенно при признаках дыхательной недостаточности;
• При отсутствии у пациента с подтвержденным CoViD-19 симптомов респираторной инфекции КТ, РГ и УЗИ проводить не требуется;
• При амбулаторном лечении пациентов с CoViD-19 при стабильном состоянии и отсутствии признаков ДН проводить КТ, РГ и УЗИ не требуется;
• Проведение оценки динамики течения выявленной пневмонии на фоне CoViD-19 выполняется по клиническим показателям с применением КТ;
• Признаки и изменения, выявленные на КТ, не являются специфичными для определенной инфекции и не дают достаточное основание для постановки этиологического диагноза.

Рекомендации по формулировке заключения после КТ-исследования и вероятность взаимосвязи изменений в легких с CoViD-19-пневмонией

• Участки «матового стекла» с прикорневой локализацией;
• Мелкие участки «матового стекла» без периферического распределения, не округлой формы;
• Односторонние участки «матового текла» в пределах одной доли, с консолидацией или без нее.

Лечение коронавирусной инфекции CoViD-19

Основным подходом к терапии CoViD-19 являет упреждающее назначение препаратов для предотвращения развития комплекса симптомов и угрожающих жизни состояний, таких как ОРДС, пневмония, сепсис, тромбоз, тромбэмболия. Лечение в соответствии с действующим протоколом рекомендаций применяется в вероятных и подтвержденных случаях заболевания.

Патогенез ОРДС вследствие CoViD-19 имеет в основе избыточный иммунный ответ организма со стремительным и угрожающим жизни высвобождением цитокинов. В таком случае важно назначить упреждающую терапию ИИЛ-6-блокаторами (тоцилизумаб и сарилумаб). При их отсутствии по жизненным показателям необходимо назначь ГКС-терапию. При пневмонии средней тяжести можно рассмотреть терапию таблетированным препаратом барицитиниб в качестве дополнительной терапии.

Какие условия подразумевают назначение упреждающей противовоспалительной терапии

КТ3 по результатам КТ ОГК в сочетании с двумя и более признаками:

• Снижение сатурации кислорода в крови ниже 95%;
• СРБ более 60 мг на литр или повышение уровня СРБ в 3 раза на 8-14 день заболевания;
• Температура выше 38 градусов в течение 5 дней;
• Лимфоциты менее 1*109/л или менее 15%;
• Лейкоциты менее 3-3.5*109/л;
• Ферритин крови выше 1000 нг/мл;
• ИЛ-6 более 40 пк/мл (если есть возможность лабораторного определения).

Оценка динамки пневмонии CoViD-19 проводится по клиническим показателям в сочетании с применением КТ.

Терапия неотложных состояний и показания к переводу в ОРИТ

• ЧДД более 30;
• Сатурация кислорода менее 93%;
• PaO2/FiO2 менее или равно 300 мм рт. ст.;
• Прогрессирующая пневмония с нарастанием площади инфильтративных изменений более чем на 50% за 24-48 часов;
• Снижение уровня сознания;
• Необходимость внешней респираторной поддержки с помощью ИВЛ и НИВЛ;
• Нестабильная гемодинамика;
• Лактат артериальной крови более 2 ммоль/л.

Прональная позиция для неинтубированных пациентов

В прональной позиции пациент располагается на животе для повышения оксигенации и возможного снижения риска летального исхода. Разумно использовать прональную позицию заранее в сочетании с кислородотерапией и НИВЛ у пациентов с ОРДС легкой степени тяжести – это позволяет снизить потребность в интубации пациентов почти в половину.

Пошаговая стратегия в выборе респираторно терапии коронавирусной инфекции

Пациенты с острой дыхательной недостаточностью вследствие CoViD-19 нуждаются в пошаговом выборе методик респираторной терапии ля повышения результативности лечения.

При ОРДС в легкой форме (сатурация кислорода 80-90%) рекомендуется оксигенотерапия с помощью лицевой маски или назальных канюль, высокопоточная оксигенация или НИВЛ совместно с прональной позицией.

При ОРДС в среднем и тяжелом течении (сатурация кислорода менее 75%) показана интубация трахеи и инвазивная искусственная вентиляция легких в сочетании с прональной позицией.

Показания к интубации трахеи (для процедуры остаточно одного показателя)

• Гипоксемия (сатурация кислорода менее 92%) при высокопоточной оксигенотерапии ли НИВЛ в прон-позиции;
• ЧДД более 35;
• Нарастание видимой экскурсии грудной клетки;
• Состояния измененного или нарушенного сознания;
• Ухудшение визуально картины легких на КТ;
• Остановка дыхания;
• Нестабильная гемодинамика.

Показания к прекращению респираторной поддержки

 Для пациентов с ОРДС на фоне CoViD-19 рекомендуется продолжать респираторную поддержку до 14 суток и более. Даже если наблюдается положительная динамика оксигенирующей функции легких, так как при коронавирусной инфекции возможно повторное ухудшение течения ОРДС. Среди выживших средняя продолжительность ИВЛ составляет 14-21 день.

Критерии, по которым определяется готовность к прекращению респираторной поддержки пациента:

• PaO2/FiO2 более 300 мм. рт. ст.;
• Сатурация при вдыхании воздуха более 90%;
• Восстановление кашлевого рефлекса и толчка;
• Отсутствие бронхореи;
• Индекс Тобина менее 105.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

На сегодняшний день имеется достаточно данных о возможной перспективности данного метода. Скорость прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией требует заблаговременно выйти на контакт с центром, располагающим возможностью проведения ЭКМО.

Потенциальными показаниями для ЭКМО являются:

• Индекс Мюррея более 3 или PaO2/FiO2;
• Давление плато более или равно 5 см Н2О несмотря на снижение РЕЕР до 5 см Н2О и снижение Vt до минимума.

Потивопоказания для проведения ЭКМО

• Тяжелые сопутствующие заболевания и ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет;
• Полиорганная недостаточность или SOFA более 15 баллов;
• Немедикаментозная кома вследствие инсульта;
• Невозможность артериального или венозного доступа;
• ИМТ более 40 кг на метр квадратный.

Порядок выписки пациентов из медицинских учреждений

Выписка пациентов с подтвержденным CoViD-19 осуществляется при регрессе клинических проявлений заболевания. Решение о выписке может быть принято до получения двух отрицательных лабораторных РНК-тестов.

Клиническими показаниями к выписке являются:

• Температура тела менее 37,2 градусов Цельсия;
• Отсутствие признаков дыхательной недостаточности, сатурация кислорода при дыхании воздухом составляет более 96%;
• Снижение СРБ до уровня менее двух норм, уровень лейкоцитов более 1*109/л.

Рентгенологические показания к выписке

Проведение КТ или РГ перед выпиской для оценки динамики не является обязательным условием, но может быть назначено лечащим врачом по другим показаниям. В остальных случаях рентгенограмма или КТ могут проводиться амбулаторно через 1-2 месяца после выписки.