Тематический вебинар Евразийской ассоциации терапевтов был посвящен вопросам взаимодействия между стандартной терапией заболеваний сердца и терапией SARS-CoV-2. Ведение вебинара поручили член-корреспонденту РАН, президенту Евразийской ассоциации терапевтов и завкафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ имени Пирогова, доктору медицинских наук, профессору Григорию Арутюнову.
Профессор акцентировал внимание на предпосылках неблагоприятного прогноза пациентов с коронавирусной инфекцией:
Смертность при коронавирусной инфекции зависит от уровня здравоохранения в каждой конкретной стране и доступности медицинских ресурсов, а также наличия у пациента хронических заболеваний и патологий. В среднем показатель смертности составляет примерно 3,8%. Среди основных причин летального исхода 53% приходится на дыхательную недостаточность, 33% на сочетание дыхательной и сердечной недостаточности, 7% на сердечную недостаточность.
Как сообщил спикер, опыт Китая показал, что наличие сердечнососудистой патологии не ассоциировано с повышенным риском заражения коронавирусной инфекцией, однако может стать причиной повышенного риска развития осложнений при присоединении инфекции. При среднем показателе летальности в Китае 2,7%, летальность ц пациентов с гипертонией составила 6%, с сахарным диабетом – 7,3%, с патологиями сердечнососудистой системы – 10,5%, т.е. смертность возрастала в 2-6 раз.
В чем причина усугубления течения сердечнососудистых заболеваний при инфицировании CoViD-19:
Ухудшение состояния пациентов с коронавирусной инфекцией часто сопряжено с нарастанием патологических процессов, таких как:
Как сообщил Григорий Арутюнов, есть особенности, имеющие первостепенную важность. Например, в базовую схему лечения коронавируса входят азитромицин, хлорохин или гидроксихлорохин, а также лопинавир и ритонавир. Последние препараты оказывают прямое влияние на продолжительность интервала QT, что при патологиях сосудов и сердца может стать причиной фатальных нарушений. Также препараты ритонавир и лопинавир могут вступать во взаимодействие с антагонистами кальция, повышая их концентрацию, поэтому дозу антагонистов необходимо снизить на 50%.
Для пациентов с патологиями при проведении ЭКГ важно оценивать интервал QT. Длительность интервала QT, корригированного по формуле Bazzet, не должна быть более 480 мсек. Если интервал превышает допустимое значение, врач должен принять решение – отменять противовирусные препараты или вести особое наблюдение за пациентом. Если превышение не регистрируется, то мониторинг кардиограмм проводится один раз в пять дней или по факту жалобы пациента. При тяжелом течении заболевания ЭКГ проводится каждый день.
Также важно ежедневно проводить контроль тропонина у пациентов с ОРИТ, в стационаре – через день для определения пациентов в группе риска осложнений коронавирусной инфекции. Само по себе повышение уровня тропонина относится к независимому фактору плохого прогноза и повышения риска летательного исхода у пациентов с выявленным CoViD-19. Кроме того, необходимо контролировать и другие биомаркеры: D-диммеры, глюкозу, фибриноген, IL-6 на предмет повышения уровня, С-реактивный белок – все эти показатели при выходе за рамки нормы ухудшают прогноз течения заболевания. Повышение BNP или NT-proBNP не может служить основанием для изменения или повышения интенсивности терапии, и должно оцениваться только вместе с общей клинической картиной.
Пациенты с ХСН относятся к группе риска тяжелого течения заболевания. По данным исследователей из Китая, около 23% госпитализированных имели сердечную недостаточность, среди умерших процент пациентов с ХСН составил 51,9, тогда как среди выживших – только 11,7%.
Как сообщил Григорий Артюнов, в качестве жаропонижающего препарата может использоваться парацетамол, а вот нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны, так как есть высокий риск токсического поражения почек и понижения эффективности диуретиков.
Важно соблюдать баланс суточного потребления жидкости и приема диуретиков, если пациент принимал их ранее. Не допускается при лихорадочных состояниях сокращать прием жидкости до менее чем 1,5 литров в сутки, но также не стоит принимать более 2 литров жидкости, так как это может привести к застою в тканях и отечности.
Оценка у постели пациента:
Усиление одышки может быть следствием декомпенсации сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, усугублением дыхательной недостаточности (даже при отсутствии коронавирусной инфекции этот фактор может привести к декомпенсации сердечной недостаточности). При дифференциальной диагностике проводится рентген грудной клетки в двух проекциях, либо ультразвуковое исследование легких, либо КТ грудной клетки. Если есть сомнения в причине одышки, она трактуется в пользу более тяжелого состояния.
Используются стандартные уровни артериального давления с учетом возрастной категории и коморбидной патологии. Необходимо избегать избыточного снижения АД ниже 110/70 мм. рт. ст., особенно у пациентов пожилого возраста, так как это может стать причиной развития ишемии головного мозга и ухудшить прогноз.
В европейских странах целевые уровни артериального давления определяются по возрастным коридорам. Для людей с гипотонией в возрасте до 65 лет норма систолы составляет не ниже 120 мм. рт. ст. при хорошей переносимости. Понижать давление без поправки на это дополнение может привести к летальному исходу. У пациентов с выраженным стенозом сонных артерий может развиться ишемия головного мозга. Люди старше 65 лет имеют систолическое целевое давление не ниже 130 и не выше 140 мм. рт. ст. Диастола должна быть ниже 80, но не ниже 70 мм. рт. ст.
Основная задача – удержание систолического и диастолического давления без существенных колебаний в любую сторону. Европейские эксперты в основном ориентируются на биологический, а не хронологический возраст пациентов. Это очень важно, так как у гипертоников биологический возраст опережает паспортный, и это необходимо учитывать при выборе стратегии лечения коронавирусной инфекции.
Определение биологического возраста требует сбора семейного и личного анамнеза, расчета индекса массы тела, оценку старческой астении и переносимости терапии. При наблюдении довольно часто выявляется храп во сне – он может свидетельствовать о гиперактивации симпатической системы и ночных скачках артериального давления. Также важно обратить внимание на изменение давления на лодыжке – это плохой признак, указывающий на мультифокальны атеросклероз. Длительное течение гипертонии более 10 лет без соответствующего лечения позволяет сделать вывод о необратимых изменениях в сосудистой стенке и снижении числа фильтрующих клубочков в почках.
Рекомендовано продолжение приема препаратов, назначенных пациенту ранее, и особое внимание уделить лекарственным средства для стабилизации поверхности атеросклеротической бляшки (аспирин, РААС-блокаторы, статины и пр.).
Григорий Арутюнов подробно остановился на теме ангиотензинпревращающих ферментов. Не каждый кардиолог или терапев знает о том, то таких ферментов в человеческом организме два – АПФ, который подчиняется ингибиторам, и АПФ2, который независим от них. Были получены данные, что именно АПФ2 является входным ферментом для коронавируса – рецептор на поверхности клетки и воспринимает инфекцию. После публикации в крупном журнале этой информации возникла дискуссия среди медиков о том, влияют ли ингибиторы АПФ2 на ухудшение прогноза заболевания, однако теория не получила подтверждения. 12 международных и национальных ассоциаций кардиологов порекомендовали не отменять прием ингибиторов АПФ и статинов.
Локализация экзопептидазы АПФ2 в ткани легких, миокарде, сосудистых стенках объясняет системное воздействие CoViD-19 и полиорганное поражение с развитием пневмонии и острого повреждения миокарда, из-за чего существенно возрастает риск декомпенсации. Способность присоединяться и чувствительность к рецептору АТФ у SARS-CoV-2 в 10-20 раз выше, чем у SARS-CoV.
АПФ2 на 42% идентичен ингибитору АПФ, но при этом молекула совершенно другая и кодируется другим геном, не вступая в реакцию с ингибиторов АПФ. АПФ2 локализуется в тканях слизистой оболочки рта, тонкой кишки, в эндотелии сосудов, эритроцитах и т.д. Особенно много АТФ2 в альвеолах легких и почечной ткани, так как фермент регулирует кровоток и плазмоток через почки.
У экспрессии АПФ2 есть прямая зависимость от возраста, но при этом он независим от пола и расы. Особое влияние на выраженность экспрессии оказывает прием ингибиторов АПФ и сартанов, ибупрофена и тиазолидиндионов. Высокая экспрессия наблюдается у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом второго типа.
При исследовании можно измерить только уровень свободного циркулирующего АПФ2, но пока не ясно, как это отражает уровень фиксированного фермента на клетках. При активном воспалительном процессе происходит слущивание АПФ2 с клеточной мембраны и его переход в растворимое состояние.
Исследования американских врачей показали, что назначение ингибиторов АПФ перед госпитализацией не оказывало влияние на летальность, но если пациенты принимали статины или ингибиторы АТФ и не прекращали их прием во время лечения от коронавируса, это снижало риск летального исхода. Этот механизм объясняется тем, что свободный АТФ2 выступает своеобразной ловушкой для вируса, связывающей его частицы и затрудняющей их продвижение и прикрепление к фиксированным ферментам на поверхности клеток тканей.
Единственное исследование на конец марта 2020 года было проведено в Пекине и продемонстрировало, что уровень ангиотензина-2 у пациентов с коронавирусом находился в прямой зависимости от тяжести заболевания, вирусной нагрузки и степени повреждения ткани легких, и при этом наблюдалась низкая экспрессия АПФ-2.
Еще одним недавно обнаруженным звеном в патогенезе сала способность к повреждению цепи 1-бетагемоглобина и создавать комплекс с порфирином (предшественником генома, лишенным железа). Как итог – снижение транспортной способности гемоглобина, развитие системной гипоксии тканей и ухудшение прогноза. Этот механизм работает параллельно с полиорганным влиянием вируса.
Рекомендации Российского общества кардиологов также предписывают продолжение приема ингибиторов АПФ и статинов, которые были назначены ранее пациентам с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью и гипертонией. При тяжелом течении коронавирусной инфекции пациентам требуется индивидуальный подход с учетом клинической картины и гемодинамики – ее нестабильность является критерием для отмены препаратов. Рекомендовано рутинное добавление или исключение ингибиторов РААС при артериальной гипертонии – эта позиция принципиальна.
Если говорить о ситуации со статинами в целом, то они стабилизируют атеросклеротическую бляшку, оказывают плейотропное влияние и снижают системное воспаление, а также модулируют иммунитет и способствуют противовирусному иммунному ответу. Прием статинов продолжается обязательно, а также, если пациент не принимал препарат ранее, желательно рассмотреть вопрос о его назначении, если нет противопоказаний.
Прием антагонистов кальция может продолжаться, так как нет доказательств, что они повышают экспрессию АПФ2. Прием бета-адреноблокаторов также возможен при контроле внешнего дыхания и отсутствии бронхоспазма и гипоксии.
Нестероидные противовоспалительные средства допускаются к приему в минимальной эффективной дозы и кратковременно, так как, например, ибупрофен повышает уровень АПФ2. Пациенты любого возраста, принимающие ацетилсалициловую кислоту в низкой дозировке могут продолжать прием. При сердечной недостаточности и гипертонии, если наблюдаются лихорадка и боли, желательно назначать ацетаминофен.
Довольно сложная ситуация с дезагрегантами, так как их метаболизм может отличаться. Предпочтительный препарат – прасугрел. Если есть противопоказания к препарату, можно назначить другое средство такого же класса при постоянном мониторинге функциональной активности тромбоцитов.
При приеме антикоагулянтов на фоне противовирусной терапии возможно существенное повышение концентрации антикоагулянта, что может стать причиной кровотечений.
Особых рекомендаций по ведению таких пациентов с коронавирусом нет. Если ранее у пациента были операции на коронарных артериях, есть смысл рассмотреть вариант антитромбоцитарной терапии. Пациенты с ИБС находятся в группе риск развития осложнений в краткосрочной перспективе. Необходимо исключить острый коронарный синдром.
Опыт 12-летнего наблюдения за пациентами с SARS-CoV показал, что после этой инфекции изменяется липидный обмен по сравнению с пациентами без заболевания в анамнезе. Так как по структуре SARS-CoV и SARS-CoV-2 аналогичны, можно ожидать метаболических нарушений.
Лечение на дому
следующая статьяПамятка всемирной организации здравоохранения по коронавирусу