Импульсная полевая абляция при пароксизмальной фибрилляции предсердий: результаты ADVENT

Фибрилляция предсердий — наиболее частое нарушение ритма сердца, требующее интервенционного лечения у пациентов с неэффективностью антиаритмических препаратов. Стандартный метод — катетерная абляция устьев лёгочных вен с использованием радиочастотной или криобаллонной энергии. Однако термическое воздействие может повреждать пищевод, диафрагмальный нерв и вызывать стеноз лёгочных вен.

Альтернатива — импульсная полевая абляция. Метод основан на подаче микросекундных высоковольтных импульсов, вызывающих необратимую электропорацию мембран кардиомиоцитов. Считается, что он обладает тканевой избирательностью и меньше повреждает внесердечные структуры. В рандомизированном исследовании ADVENT сравнивали эффективность и безопасность двух подходов.

Дизайн исследования

В мультицентровое, рандомизированное, однослепое, неснижаемое (non‑inferiority) исследование включили 607 пациентов с симптомной пароксизмальной фибрилляцией предсердий, рефрактерной как минимум к одному антиаритмическому препарату I–IV класса. Критерии: возраст ≤75 лет, отсутствие постоянной формы фибрилляции, персистирующей формы длительностью >7 дней, внутрисердечного тромба, умеренного или тяжёлого порока клапана.

Рандомизация 1:1: 305 пациентов — импульсная полевая абляция, 302 — термическая абляция (из них 167 — радиочастотная, 135 — криобаллонная). Контрольную группу объединили, так как оба метода дают сходные результаты. Пациенты не знали о назначенном вмешательстве. Первичная конечная эффективности — свобода от комбинации: неспособность изолировать лёгочные вены во время процедуры, документированная предсердная тахиаритмия длительностью ≥30 секунд после 3-месячного слепого периода, приём антиаритмических препаратов I или III класса (кроме амиодарона) или кардиоверсия, приём амиодарона в любое время, повторная абляция в течение 1 года.

Первичная конечная безопасности — композит серьёзных нежелательных явлений, связанных с устройством или процедурой, в течение 7 дней после процедуры (с дополнительным включением атриопищеводного свища и стеноза лёгочных вен независимо от времени).

Основные результаты

Эффективность

Через 1 год свобода от первичной конечной эффективности достигнута у 73,3% в группе импульсной абляции (204 из 305) и у 71,3% в группе термической абляции (194 из 302). Разница между группами составила 2,0 процентных пункта (95% байесовский правдоподобный интервал от –5,2 до 9,2). Критерий неснижаемости выполнен (апостериорная вероятность >0,999). Импульсная абляция не превосходит термическую по эффективности (апостериорная вероятность 0,708).

Безопасность

Серьёзные нежелательные явления зарегистрированы у 2,1% в группе импульсной абляции (6 из 305) и у 1,5% в группе термической абляции (4 из 302). Разница — 0,6 процентных пункта (95% БПИ от –1,5 до 2,8). Критерий неснижаемости по безопасности выполнен (апостериорная вероятность >0,999).

Однако в группе импульсной абляции произошёл один летальный исход — тампонада перикарда у пациента, потребовавшая экстренной стернотомии и приведшая к полиорганной недостаточности на 10-е сутки. Осложнение связано с катетерными манипуляциями, а не с подачей импульсной энергии. В группе термической абляции отмечены два случая стойкого повреждения диафрагмального нерва (оба — при криобаллонной абляции).

Вторичная конечная безопасности: сужение площади поперечного сечения лёгочных вен через 3 месяца составило –0,18 см² (–0,9%) при импульсной абляции против –1,18 см² (–12,0%) при термической (различие в пользу импульсной, апостериорная вероятность >0,999). Клинически значимого стеноза лёгочных вен не было ни в одной группе.

Дополнительные показатели

Средняя длительность процедуры: 105,8 мин при импульсной абляции против 123,1 мин при термической. Время флюороскопии: 21,1 мин против 13,9 мин. Повторная абляция по поводу клинического рецидива потребовалась 4,6% пациентов в группе импульсной абляции и 6,6% — в группе термической.

В МРТ-подгруппе бессимптомные ишемические очаги выявлены у 3 из 33 пациентов (9,1%) в группе импульсной абляции и ни одного из 37 в группе термической. Клинический инсульт случился в одном случае (радиочастотная абляция).

Значение для практики

Импульсная полевая абляция не уступает термической по эффективности и безопасности у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Метод ассоциирован с меньшим сужением лёгочных вен и меньшим повреждением диафрагмального нерва, но требует внимания к риску тампонады и возможных бессимптомных церебральных событий. Выбор метода абляции — часть комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний и должен учитывать индивидуальный профиль пациента.

Заключение

ADVENT — первое рандомизированное исследование, подтвердившее не меньшую эффективность и безопасность импульсной полевой абляции по сравнению с термической абляцией у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий через 1 год наблюдения. Долгосрочные результаты требуют дальнейшего изучения.

Прочитать полную версию исследования “Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation (ADVENT)” можно по ссылке.