Как лечат нейропатическую боль: руководство NICE

Нейропатическая боль возникает при повреждении или заболевании нервной системы. В отличие от обычной боли (например, при порезе или ушибе), она связана не с травмой ткани, а с неправильной работой самих нервов. Примеры таких состояний — диабетическая нейропатия (боль в ногах при диабете), постгерпетическая невралгия (боль после опоясывающего лишая), невралгия тройничного нерва (стреляющие боли в лице), а также боль после инсульта или травмы спинного мозга.

Симптомы нейропатической боли разнообразны: жжение, прострелы, ощущение удара током, покалывание, онемение, зуд. Боль может быть постоянной или возникать приступами. Иногда возникает аллодиния — когда боль провоцируется лёгким прикосновением, которое в норме не должно болеть.

В 2013 году (с обновлениями в 2020) Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) выпустил руководство по медикаментозному лечению нейропатической боли в неспециализированных учреждениях — то есть у терапевта, невролога или врача общей практики.

Препараты первой линии

NICE рекомендует начинать лечение с одного из четырёх препаратов: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин. Выбор конкретного средства зависит от индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и возможных побочных эффектов. Если первый препарат не помог или плохо переносится, предлагают попробовать другой из этой четвёрки.

Амитриптилин относится к группе трициклических антидепрессантов. При нейропатической боли его используют в дозах ниже, чем при депрессии. Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), также применяемый при диабетической нейропатии. Габапентин и прегабалин — противоэпилептические препараты, которые стабилизируют нервную активность.

Препараты второй линии и дополнительные опции

Если первые четыре препарата не подходят или их эффективность недостаточна, NICE предлагает несколько альтернатив.

• Трамадол можно использовать коротким курсом в качестве «экстренной помощи» при сильном обострении боли. Однако длительное применение трамадола (как и других опиоидов) при нейропатической боли не рекомендуется.
• Капсаицин крем (0,075%) может применяться при локализованной нейропатической боли — например, при постгерпетической невралгии или диабетической полинейропатии. Его наносят на кожу в месте боли до 4 раз в день. Он эффективен, но может вызывать жжение в месте нанесения.
• Карбамазепин — препарат выбора для лечения невралгии тройничного нерва (стреляющие боли в области лица). Другие средства из списка первой линии для этого состояния не подходят.

Какие препараты не рекомендуются

В руководстве NICE прямо указано, что в неспециализированных условиях не следует начинать лечение следующими препаратами (без консультации специалиста): морфин, трамадол (для длительного применения), венлафаксин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат, леветирацетам, лакосамид, экстракт каннабиса, капсаицин пластырь. Также не рекомендуются вальпроаты (из-за риска тератогенности у женщин детородного возраста).

Принципы безопасного назначения

Перед началом лечения врач должен обсудить с пациентом ожидаемую пользу и возможные побочные эффекты, объяснить важность постепенного увеличения дозы (титрации) и дать письменную информацию. После начала или смены лечения рекомендуется ранний визит для оценки переносимости и эффективности. Регулярные контрольные осмотры (не реже раза в год) позволяют оценить контроль боли, влияние на повседневную активность, психологическое благополучие и побочные эффекты. При отмене препаратов дозу снижают постепенно, чтобы избежать синдрома отмены.

Пациентам с тяжёлой болью, значительным ограничением повседневной активности или ухудшением основного заболевания показана консультация специализированной службы боли или профильного специалиста (невролога, диабетолога).

Заключение

Нейропатическая боль требует особого подхода: обычные обезболивающие (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты) при нейропатической боли в целом неэффективны. Стандарт лечения — антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) или противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин). Выбор лекарственных препаратов должен основываться на индивидуальном подборе с учётом эффективности и переносимости.

Прочитать полную версию руководства NICE можно по ссылке.