Ревматоидный артрит: рекомендации NICE по лечению

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные суставы, вызывая воспаление, боль, скованность и со временем — необратимое повреждение. По данным NICE, заболевание встречается в 2–4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, с пиком заболеваемости в возрасте 70 лет, хотя может развиться в любом возрасте.

Цель лечения — достичь ремиссии или низкой активности заболевания, чтобы замедлить разрушение суставов и сохранить качество жизни.

Лекарственная терапия

Первая линия — базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Сразу после установления диагноза пациентам с активным ревматоидным артритом назначают один из БПВП: метотрексат, лефлуномид или сульфасалазин. Дозу постепенно повышают до достижения эффекта. При недостаточном ответе добавляют второй или третий препарат (так называемая step-up стратегия).

Для пациентов с лёгким или палиндромным течением может рассматриваться гидроксихлорохин.

Кратковременные глюкокортикоиды — для быстрого облегчения

При старте нового БПВП (который действует 2–3 месяца) для быстрого снятия симптомов используют короткий курс глюкокортикоидов — внутрь, внутримышечно или внутрисуставно. Это называется «мостинговой» терапией. Длительное применение глюкокортикоидов допустимо только после обсуждения рисков и при неэффективности всех других вариантов, включая биологические препараты.

Биологические и таргетные синтетические БПВП

При недостаточном ответе на комбинацию обычных БПВП назначают биологические препараты (ингибиторы ФНО, тоцилизумаб, абатацепт, ритуксимаб) или ингибиторы JAK (упадацитиниб, филготиниб, барицитиниб, тофацитиниб). Выбор конкретного средства зависит от тяжести заболевания, предшествующей терапии и противопоказаний. В большинстве случаев их используют в комбинации с метотрексатом.

Контроль симптомов — НПВП и анальгетики

Если на фоне базисной терапии сохраняются боль и скованность, для временного облегчения могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. При их назначении следует соблюдать меры предосторожности:

• использовать минимальную эффективную дозу
• применять максимально коротким курсом
• добавлять ингибиторы протонной помпы для защиты желудка
• регулярно оценивать риски со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы

Данные по другим анальгетикам (парацетамол, опиоиды, трициклические антидепрессанты) ограничены, поэтому NICE рекомендует провести дополнительные исследования в этой области.

Мониторинг и наблюдение

Пациентов с активным заболеванием следует наблюдать ежемесячно, измеряя CRP и оценивая активность по композитной шкале (например, DAS28). При достижении целевого уровня (ремиссии или низкой активности) повторный осмотр проводят через 6 месяцев, затем — ежегодно. Пациенты должны иметь быстрый доступ к специалисту при обострениях.

При стойкой ремиссии в течение года без глюкокортикоидов можно осторожно снижать дозу или отменять препараты. При ухудшении — возвращаться к предыдущей схеме.

Немедикаментозное лечение

Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуют регулярную физическую активность, физиотерапию, трудотерапию (особенно при нарушении функции кистей) и психологическую поддержку. По показаниям доступны ортопедические стельки и специальная обувь. Специализированная помощь должна предоставляться мультидисциплинарной командой.

Заключение

Ревматоидный артрит требует раннего и агрессивного лечения для достижения ремиссии или низкой активности. Основу терапии составляют базисные противовоспалительные препараты, при недостаточном ответе — биологические или таргетные синтетические БПВП. Глюкокортикоиды используют кратковременно для «мостинга». НПВП могут применяться только для временного облегчения симптомов, с учётом рисков и в минимальной эффективной дозе.

Прочитать полную версию руководства NICE можно по ссылке.