Какова стратегия и тактика применения Акарда у больных после ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)?

Клинические проявления ОНМК ишемического (тромбоэмболического и атеротромботического)

Генеза разнообразны и варьируют от ТИА до ишемического инсульта (инфаркта мозга). Следует помнить, что из лиц, переживших первый инсульт, около трети умирает в течение года, причем риск смерти существенно выше у женщин (1 из 6), чем у мужчин (1 из 11). Пятилетний риск повторного ОНМК составляет примерно 30%.

При подозрении на ОНМК ишемического генеза (предпочтительнее после верификации характера поражения по результатам компьютерной томографии, если это возможно и не связано с существенной задержкой лечения) показано назначение АСК 150 – 300 мг в сутки (CAST). Лечение 1000 таких больных позволяет предотвратить прогрессирование в инфаркт мозга в 4 случаях и  избежать 5 случаев смерти от сердечно-сосудистых причин. Это может быть достигнуто за счет приемлемой «цены» - появления 2 дополнительных случаев экстракраниальных кровотечений без увеличения частоты кровоизлияний в мозг. Указанные позитивные результаты получены в отсутствие применения гепаринов (Antithrombotic Trialists' Collaboration).

После перенесенного инфаркта мозга или ТИА атеротромботического генеза показано назначение АСК, которая в дозах 50 – 325 мг / сут снижает риск повторного ОНМК, ИМ и сердечно-сосудистой смерти (исследования Canadian CCS study, SALT, UK-TIA, Dutch-TIA, ESPS 2).

При повторном атеротромботическом ОНМК могут быть рассмотрены следующие изменения программы антиагрегантной терапии:

• увеличена доза АСК в пределах вышеуказанного диапазона доз;
• присоединен дипиридамол в дозе 400 мг / сут – эффективность показана для формы замедленного высвобождения! (ESPS 2, ESPRIT);
• АСК заменена на клопидогрель.

Назначение оральных антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан) для вторичной профилактики ишемического ОНМК, не связанного с тромбоэмболизмом сердечного происхождения, не показано (ESPRIT).

При вторичной профилактике тромбоэмболического ОНМК наиболее эффективен варфарин, превосходящий в этом отношении АСК. Однако, в случае невозможности назначения плановой терапии непрямыми антикоагулянтами, проведения регулярного лабораторного контроля ее эффективности и безопасности или нестабильности эффекта антикоагулянта вместо варфарина и аналогов возможно назначение ацетилсалициловой кислоты в вышеуказанных дозах.

Таким образом, всем больным в остром периоде ишемических ОНМК показано назначение Акарда в дозе 150 мг/сут. После перенесенного ОНМК атеротромботического генеза, а также ОНМК тромбоэмболического генеза при невозможности применения варфарина прием Акарда должен быть продолжен в  дозе 75 – 150 мг/сут. После рецидива ишемического ОНМК на фоне применения ацетилсалициловой кислоты следует увеличить ее дозу до 150 – 300 мг/сут.