Каково место Акарда в лечении больных мерцательной аритмией?

Место Акарда в лечении больных аритмией

Вопреки распространенному в нашей стране благодушному или индифферентному отношению врачей к прогнозу больных с мерцательной аритмией, данное состояние самостоятельно и существенно влияет на частоту сердечно-сосудистых катастроф, ибо является мощным фактором риска инсультов тромбоэмболического генеза. Поэтому профилактическая антитромботическая терапия должна быть развернута в каждом случае мерцательной аритмии, вне зависимости от ее давности и характера течения. Следует учитывать, что риск инсульта не зависит от того, является ли мерцательная аритмия пароксизмальной или постоянной. Следует понимать, что риск ОНМК и других сосудистых осложнений при мерцательной аритмии существенно увеличивается в пожилом и старческом возрасте, поэтому активность в попытках улучшить прогноз в старших возрастных группах должна не уменьшаться, а возрастать.

Назначение ацетилсалициловой кислоты может снизить риск инфаркта миокарда, ОНМК и сердечно-сосудистой смерти у больных с мерцательной аритмией на 23% (Antithrombotic Trialists' Collaboration). Однако по эффективности профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма она существенно уступает нефракционированному и низкомолекулярным гепаринам, а при длительном применении – варфарину или препаратов этой группы. (исследования AFASAK 1 - 2, PATAF, EAFT, SPAF 1 – 3, BAFTA). Варфарин должен быть средством первого выбора в этой клинической ситуации (целевой уровень гипокоагуляции – 2,5 по международному нормализованному отношению (МНО)).

Допустимо ведение больных мерцательной аритмией на АСК при отсутствии дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений:

• предшествующие инфаркт мозга, транзиторная ишемическая атака или эпизод системного эмболизма иной локализации;
• возраст старше 75 лет;
• умеренное или тяжелое нарушение систолической функции левого желудочка (недостаточности кровообращения);
• артериальная гипертензия или сахарный диабет.

Реалии системы здравоохранения или индивидуальные характеристики и мотивы больного (в том числе нестабильность эффекта) могут не позволить развернуть лечение варфарином, требующее регулярного лабораторного контроля его эффективности и безопасности. В таких случаях в качестве программы-минимума должна быть назначена ацетилсалициловая кислота. Имеются данные о том, что наиболее существенно (на 42%) риск первого инсульта при мерцательной аритмии снижается при дозе АСК 325 мг/сут (SPAF I). Согласно результатам исследования ACTIVE-A, можно рассматривать возможность совместного применения ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля, с тем, чтобы все-таки предотвратить 28 инсультов и 6 инфарктов миокарда ценой возникновения 20 серьезных кровотечений на каждую 1000 леченных больных с фибрилляцией предсердий.

Таким образом, всем больным с мерцательной аритмией, для которых по тем или иным (определенным!) причинам было принято решение воздержаться от назначения антикоагулянтов (варфарина), показано назначение Акарда в дозе 300 мг/сут.