Каковы наиболее эффективные пути профилактики гастротоксичности и кровотечений при долгосрочном применении ацетилсалициловой кислоты как антиагрегантного средства?

Стратегии минимизации рисков: от подбора пациентов до гастропротекции

Основными перспективными и рациональными с позиций доказательной медицины путям профилактики побочных эффектов применения препаратов ацетилсалициловой кислоты как антиагрегантов являются следующие подходы:

• Назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты только пациентам высокого сердечно-сосудистого риска.
• Назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты больным только низкого гастроинтестинального риска. К факторам, повышающим риск гастротоксичности аспирина, относятся: язвенный анамнез, в особенности язвенное кровотечение; возраст (экспоненциальный прирост риска, начиная с 60 лет); мужской пол (менее значимый фактор); сопутствующее применение клопидогреля, антикоагулянтов, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств. Указанные медикаментозные факторы являются условно модифицируемыми, что необходимо использовать для предоставления возможности снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у нуждающихся больных.
• Применение препаратов ацетилсалициловой кислоты в минимально эффективной дозе. Установлено, что в диапазоне доз 30 – 1500 мг аспирина в сутки зависимости  антиагрегантных и клинических сердечно-сосудистых эффектов от дозы не наблюдается. Наоборот, гастротоксичность ацетилсалициловой кислоты пропорционально возрастает при увеличении суточной дозы, что, вероятно, связано с ее более выраженным влиянием на ЦОГ1 вне тромбоцитов. Таким образом, из всех доступных на сегодняшний день на фармацевтическом рынке препаратов АСК таблетки, содержащие 75 мг действующего вещества, являются в большинстве случаев оптимальным выбором. В отдельных ситуациях, применяются иные дозы, в любом случае не превышающие 300 мг/сут при плановом приеме.
• Гастропротекция. Среди предлагавшихся ранее средств дополнительной защиты слизистой при длительном применении ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагреганта в настоящее время высокую клиническую эффективность и переносимость подтвердили ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). Их применение  в стандартных дозах (20 мг омепразола 1 - 2 раза в сутки) у больных с высоким риском проявления гастротоксичности аспирина является более эффективным (и более доступным) средством профилактики желудочно-кишечных кровотечений, чем перевод таких больных на клопидогрель. Частота кровотечений при применении ацетилсалициловой кислоты не зависит от степени риска сердечно-сосудистых осложнений конкретного больного. Поэтому у больных крайне высокого сердечно-сосудистого риска, даже после перенесенных гастродуоденальных кровотечений, следует рассматривать возможность применения ацетилсалициловой кислоты при условии прикрытия ингибиторами протонного насоса (при необходимости – вплоть до длительных внутривенных инфузий) и категорического исключения применения иных нестероидных противовоспалительных средств.
  
  Предварительная эрадикация Helicobacter pylori с использованием 1-2-х недельных стандартных протоколов у лиц с язвенным анамнезом может быть полезной, однако не заменяет применения ингибиторов протонного насоса на фоне ацетилсалициловой кислоты. Не могут заменить их применение менее эффективные антагонисты гистаминовых H2 рецепторов и/или антациды, а также мизопростол.
• Учет временного фактора. Риск гастротоксичности сохраняется на протяжении всего периода применения ацетилсалициловой кислоты, однако является максимальным в первые недели лечения, когда мониторинг пациента и вышеуказанные мероприятия должны быть наиболее активными. Повреждающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта полностью нивелируется через 4 недели после отмены препарата, что необходимо использовать для возобновления его приема, когда это необходимо.
• Использование специальных лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты. Современные лекарственные формы в виде кишечнорастворимых таблеток (Акард) имеют особенности фармакокинетики, позволяющие обоснованно надеяться на исключение первичной гастротоксичности, связанной с действием на стенку желудка при всасывании, а также на снижение вторичной гастротоксичности, коррелирующей со степенью системной биодоступности. Проведен ряд клинических исследований с использованием эндоскопического контроля, продемонстрировавших меньшую частоту возникновения желудочных эрозий и микрокровотечений на фоне применения кишечнорастворимых форм ацетилсалициловой кислоты по сравнению с «обычными» таблетками. Подобные исследования, изучавшие эффекты лекарственных форм АСК, содержащих добавку антацида (так называемые «буферные» формы), таких положительных отличий   не продемонстрировали. К сожалению, сравнительных контролируемых исследований, изучавших влияние различных лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты на возникновение серьезных гастроинтестинальных кровотечений, не проводилось. Поэтому, хотя и нет оснований надеяться на полное исключение риска гастротоксичности при применении кишечнорастворимых форм АСК, нерационально игнорировать имеющиеся данные клинико-инструментальных исследований. 

Таким образом, с позиций доказательной медицины, существуют медицинские технологии, которые позволяют контролировать и снижать частоту и тяжесть побочных эффектов применения ацетилсалициловой кислоты – наиболее доступного и эталонного антиагрегантного средства.  В условиях современного фармацевтического рынка Республики Беларусь кишечнорастворимые таблетки Акард® 75 мг, с учетом соотношения эффективность/безопасность/стоимость, являются оптимальной лекарственной формой ацетилсалициловой кислоты для длительной антиагрегантной терапии.