Главная Публикации по категориям Для специалистов Выбор средств, влияющих на кашель, у...

Выбор средств, влияющих на кашель, у детей с острыми инфекциями дыхательных путей

Для специалистов 25 октября 2019

 к.м.н., доцент Бовбель И.Э.

Назначение противокашлевых, отхаркивающих или муколитических средств является одним из основных направлений симптоматической терапии заболеваний респираторного тракта у детей и подростков. Широкий ассортимент лекарственных средств, влияющих на кашель, создает определенные трудности в выборе препарата для лечения.

Кашель (tussis) – сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из дыхательных путей инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Раздражение нервных окончаний n.vagus, расположенных в дыхательных путях, и рецепторов плевры приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Благодаря активизации кашлевого центра и при участии ретикулярной формации формируется ответная реакция – вдох, затем происходит синхронное сокращения мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и форсированным толчкообразным выдохом.

Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых  респираторного тракта и в дальнейшем выводятся вместе со слизью. В физиологических условиях основным механизмом очищения трахеобронхиального дерева является мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. Очищение дыхательных путей происходит благодаря скоординированной и содружественной деятельности реснитчатого эпителия трахеи и бронхов. В нормальных условиях кашель, в отличие от мукоцилиарного клиренса, не играет решающей роли в очищении дыхательных путей и имеет вспомогательное значение в процессах санации респираторного тракта.

Кашель и его характеристика

Основные причины кашля

У здоровых детей кашель отмечается крайне редко и может появляться только тогда, когда слизь во время сна скапливается в гортани.  Возникновение кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов трахеобронхиального дерева.

Кашель является частым симптомом острых респираторных инфекций (ОРИ) тракта.   При этом интенсивность и характер кашля варьируют от этиологического фактора, топики поражения респираторного тракта, периода заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (рините, синусите, аденоидите, гранулезном фарингите) кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. Стекание слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, “подсушивание” слизистой оболочки глотки в связи с дыханием через рот приводят к появлению кашля, усиление которого происходит ночью и утром.  

При ларингите кашель сухой, грубый (“лающий”), часто сочетается с осиплостью и реже с афонией, которые возникают в результате резкого отека голосовых связок и подслизистых пространств гортани. В начальном периоде острого трахеита и бронхита кашель обычно сухой и навязчивый, при трахеите может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты. Кашель при пневмонии часто отрывистый, болезненный, при плеврите сопровождается локальной болезненностью. Продолжительность и интенсивность кашля во многом зависят от этиологии респираторного заболевания. Так, при микоплазменной и хламидийной инфекциях, несмотря на проведенную этиотропную терапию, кашель может сохраняться до 3-4 недель.

Длительно сохраняющийся кашель (более 3-х недель) требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и других состояний (инородное тело, аспирация и др.).  Для диагностики причин кашля необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить характер, интенсивность кашлевого синдрома.

Инородное тело в дыхательных путях проявляется внезапным развитием приступа кашля, нередко с цианозом и асфиксией. В дальнейшем приступы периодически возобновляются, кашель при этом частый, сухой, мучительный.

Кашель может возникать рефлекторно при заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов, в результате раздражения периферических рецепторов n.vagus. Хроническая аспирация пищи возникает нередко при трахео-пищеводном свище, гастро-эзофагельном рефлюксе, а также при органическом поражении ЦНС (бульбарные и псевдобульбарные нарушения). Характерным признаком этих патологических состояний является возникновение приступов сухого кашля во время или сразу после еды, нередко сопровождающихся цианозом.

Кашель является постоянным симптомом хронических неспецифических заболеваний легких, легочной формы муковисцидоза, врожденных пороков развития трахеи и бронхов  (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляции и бронхомаляции, синдром Вильямса-Кемпбела).  Его интенсивность коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Так,  при поражении в пределах сегментов одной доли малопродуктивный кашель в период ремиссии бывает редким и непостоянным, отмечается обычно по утрам. В некоторых случаях при поражении 1-2-х легочных сегментов кашель появляется лишь при обострении воспалительного процесса. При распространенном процессе отмечается более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

В начальной стадии муковисцидоза малопродуктивный кашель непостоянен и возникает чаще в утреннее время. Однако со временем, при прогрессировании заболевания кашель становится постоянным, мучительным, приступообразным с трудно-отделяемой вязкой, густой, слизисто-гнойной мокротой.

При синдроме Мунье-Куна (трахеобронходилятации) в результате врожденной аномалии мышечной и эластичной ткани происходит расширение просвета трахеит и бронхов. Кашель при этом заболевании вибрирующий, постоянный, влажный с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. При трахеобронхомаляции и бронхомаляции – врожденной патологической мягкостью хрящевого каркаса стенок трахеи и крупных бронхов отмечаются (особенно при синдроме Вильямса-Кемпбела) симптомы тяжелого распространенного  бронхита с постоянным влажным кашлем.

Наиболее частой и классической формой первичной цилиарной дискинезии, наследственного заболевания, является  синдром Картагенера (обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит). Развитие воспалительного процесса связано с дисфункцией реснитчатого эпителия, выстилающего не только респираторный тракт, но также и средне и внутреннее ухо, эпендиму желудочков, фаллопиевы трубы. Бронхолегочные изменения при первичной цилиарной дискинезии сопровождаются постоянным кашлем с трудно-отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой.

Паразитарные заболевания легких у детей диагностируются редко. Легкие могут поражаться транзиторно при аскаридозе, эхинококкозе или служить местом окончательной локализации паразита (при парагонимозе). Кашель при этом влажный, мокрота слизистая, желтоватая, нередко с примесью крови.

Иммунодефицитные состояния у детей часто сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе с постоянным кашлем, характеризующимся отхождением большого количества гнойной мокроты.

В ряде случаев кашель может быть связан с заболеваниями других органов и систем (центральной нервной системы, органов средостения и др.). Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС развивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при невротических реакциях. 

Роль кашля в санации дыхательных путей при воспалении респираторного тракта

Воздействие повреждающего инфекционного фактора (вирусы парагриппа, респираторно-синтициатльные, аденовирусы, внутриколеточно расположенные микроорганизмы и др.) на слизистые оболочки трахеи и бронхов вызывает острое воспаление, характеризующееся увеличением количества бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет, при снижении санирующей и эвакуационной функций мерцательного эпителия. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется состав трахеобронхиального секрета – уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что ведет к увеличению вязкости мокроты.

Повышение вязкости секрета при воспалении респираторного тракта нарушает не только дренажную функцию бронхов, но также и местную защиту (снижается уровень секреторного IgA и других иммуноглобулинов, секретируемых плазматическими клетками слизистой оболочки дыхательных путей).

Таким образом, воспаление трахеи и бронхов   приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, что не позволяет полноценно освобождать дыхательные пути от мокроты, и основным механизмом очищения дыхательных путей становится кашель.

В начале заболевания ОРИ кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты. Обычно к 3–4 дню кашель становится влажным, однако эвакуация бронхиального секрета нарушена вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия.

Имеются особенности механизмов возникновения кашля при воспалении дыхательных путей у детей различного возраста. Так, в дошкольном возрасте непродуктивный кашель обусловлен  повышением адгезивности бронхиального секрета, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол. Немалую роль играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни. Начиная с 5-6 летнего возраста, в механизмах возникновения кашля большое значение приобретает бронхоспазм и гиперреактивность бронхов.

Выбор терапии при кашле

Изучение механизмов возникновения непродуктивного кашля дерева при острых респираторных инфекциях важно для определения оптимального варианта терапии, направленной на разжижение слизи, стимуляцию выведения бронхиального секрета и  регидратацию слизистой оболочки. Наоборот, при лечении продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой основная задача заключается в изменении физико-химических свойств секрета, снижении его внутриклеточного образования. Такая терапия должна использоваться в ситуациях, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой и имеется риск развития аспирации (например, у недоношенных, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы, миопатией). Для правильного выбора средств, влияющих на кашель, необходимо:

  • определить причину кашля;
  • оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, время его появления, продолжительность, степень влияния на состояние ребенка) и бронхиального секрета;
  • выявить наличие или отсутствие бронхоспазма;
  • учитывать фармакологические характеристики средств, влияющих на кашель.

Детальная характеристика симптомов кашля, наряду с уточнением анамнеза  и оценкой результатов клинического обследования позволяют установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию .

Мукоактивная терапия

         Мукоактивная терапия направлена на нормализацию функции дыхания. Это достигается санацией дыхательных путей с помощью мукоактивных препаратов. Выбор лекарственных средств должен осуществляться с учетом механизма их действия (таб. 1).

Таблица 1

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия

Лекарственные средства

Прямого действия

 

 

 

 

 

Муколитики

(разрывают полимеры

секрета)

     Тиолитики – производные цистеина со свободной тиоловой группой (за счет свободной SH – группы разрываютдисульфидные связи между гликопротеинами)

Ацетилцистеин

Цистеин

Метилцистеин Этилцистеин

Месна

    Протеолитические ферменты (разрывают пептидные связи и молекулы белка)

Трипсин

Химотрипсин

Стрептокиназа

Рибонуклеаза

Дезоксирибонуклеаза

α-амилаза

Мукогидранты

(способствуют гидратации секрета)

Разные (способствуют внедрению воды в структуру секрета [слоя «золь»])

Неорганический йод

Гипертонические солевые растворы

Вода

Соли натрия и калия

Непрямого воздействия

Мукорегуляторы

(регулируют выработку секрета железистыми клетками)

Производные цистеина с блокирован-ной тиоловой группой (воздействует на внутриклеточные ферменты, восстанавливают физиологическое соотношение муцинов и нормализуют биохимический состав секрета)

Флуифорт

Карбоцистеин

Степронин

Летостеин

Поверхностноактивные и разжижающие вещества (изменяют адгезию секрета)

Производные алкалоидов (посред-ством стимуляции альвеолярной ад-гезии секрета, кроме того, имеет мес-то муколитический эффект, связан-ный с деполяризацией мукопротеи-новых и мукополисахаридных волокон)

Бромгексин

Амброксол

Другие (притягивают воду на по-верхность секрета [слоя «гель»]), смягчают его и снижают адгезию

Собрерол

Натрия бикарбонат (местно)

Охаркивающие мукокинетики (стимулируют гастро-пульмо-нальный рефлекс)

Разные (усиливают активность мерца-тельного эпителия и перистальтику бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыха-тельных путей в верхние и ее выделе-нию, что сочетается с усилением секреции бронхиальных желез)

Препараты термопсиса, солодки, алтея, ромашки

Гвайфенезин

Хлорид аммиака

Натрия цитрат

Натрия бензоат

Терпингидрат

 

С опосредованным противокашлевым действием

Препараты, изменяющие активность бронхиальных желез

Антигистаминные

Блокаторы Н1 -гистами-новых рецепторов

Бронхорасширяющие

Противовоспалительные (обладая общим противовоспалительным действием, сокращают бронхиальную секрецию)

β 2 –агонисты

Антихолинергические

Фенспирида гидрохлорид

Кортикостероиды

Муколитические средства

Муколитические средства разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.

В последние годы основные муколитические препараты представлены производными цистеина – ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин (табл.2)

Таблица 2

Муколитики и мукорегуляторы

Международное непатентованное название   

Торговое

название

Форма

выпуска

Дозировка и применение

 

 

Ацетилцистеин*

(Acetylcystein)

 

АЦЦ

(ACC)

Табл. шипучие 0,1 г, 0,2 г, № 10, 20, 50.

АЦЦ-лонг 0,6 г № 10.

Гранулы в пакетах:

 0,1 г, 0,2 г и 0,6 г

Внутрь: детям до 2-х лет: 100 мг 2 раза внутрь, от 2 до 6 лет: 100 мг 3 раза в день, старше 6 лет: 200 мг 3 раза в день или АЦЦ лонг 1 пак. однократно на ночь.

Мукобене

(Mucobene), Флуимицил

АЦЦ

(ACC)

Раствор для ингаляций в амп. 10% - 3,0 мл

Доза на ингаляцию 3 мл 2 раза в сутки

 

Амброксола гидрохлорид**

(Ambroxoli

hydrochloridi) 

 

Амброксол (Ambroxol)

Таб. 0,03 г  № 10

Внутрь детям: до 2-х лет - сироп 2,5 мл (7,5 мг) 2 раза в день; 2 - 5 лет - сироп 2,5 мл (7,5 мг) 3 раза в день; от 5 до 12 лет сироп 5 мл (15 мг) 2-3 раза в день; старше 12 лет -1 таб. (0,03 г) 2-3 раза в день.

 

 

Амбробене (Ambrobene)

Таб. 0,03 г и капс. 0,075 г №10

Лазолван

(Lasolvan)

Фл. 100 мл сиропа (5мл/ 15мг;5 мл/30 мг). Таб. 0,03 г №10

Халиксол

(Halixol)

Фл. 100 мл сиропа

(5мл/15мг).Таб. 0,03 г

Амброксол (Ambroxol)

Фл. 100 мл - 5 мл/15 мг.- раствор для ингаляций

Доза на ингаляцию: 2-3 мл раствора Амброксола 2-4 раза в день (ингалируется с разбавлением физ. раствором 1:1)

 

 

 

 

Карбоцистеин ***

(Carbocysteine)

Флюдитек

(Fluditec)

 

Фл. 125 мл - 2% (5 мл/100 мг) и 5% сиропа (5 мл/250 мг)

Внутрь детям: с 1 мес. до 2 лет 2% сироп -2,5 мл 2 раза в день (20-30 мг/кг/сут); 2 - 5 лет – 2 %; 2,5% сироп по 5 мл  2 раза в день; 5-12 лет - 2 %; 2,5% сироп по 5 мл  3-4 раза в день, старше 12 лет – 5% сироп по 5-10 мл или 1 капс. 2-3 раза в день.  

Мукодин

(Mucodine)

 

Фл. 200 мл -2,5%

(5 мл/125 мг) и 5% (5 мл/250 мг)

Капс. 375 мг № 10

Мукопронт

(Mucopront)

Гранулы в пакетах

по 5 гр.

Внутрь детям старше 12 лет по 1 пакетик раств. в 100 мл воды 2-3 раза в день

Карбоцистеина лизиновая соль

(Carbocystein )

Флуифорт

(Fluifort)

Фл. 100 мл.9% сиропа – (5 мл / 450 мг). Гранулы в пакетах -5 гр.

Внутрь детям старше 5 лет - по 5 мл сиропа 2-3 раза в день; старше 12 лет 1 пакетик /сутки, раств. в 100 мл воды.  

 

 

Бромгексин

(Bromhexine)

Мукокар

(Mucocar)

Фл. cироп  100 мл

(5мл/ 4 мг)

Таб. 0,008 г  № 20

Внутрь детям от 2 до 6 лет: сироп по 1/2 чайн. ложке (2,5 мл/2 мг) 3 раза в день,  от 6 до 12 лет - сироп по 5 мл/4 мг 3 раза в сут. Детям старше 12 лет – по 0,008 г 3-4 раза  в сут.

Бромгексин

(Bromhexin)

Таб. 0,004 г и 0,008 г

№ 10. Капли 1 мл/8 мг (23 кап.)

Флегамин

(Flegamin)

Фл. сироп 50 мл

(5 мл/ 2 мг)

Таб. 0,008 г № 10

Внутрь детям: до 1 г. по 2,5 мл 2-3 раза в день, 1-3 г. – по 5 мл 2-3 раза в сут, 4-10 лет – 10 мл 2-3 раза в сут. Старше 12 лет – по 0,008 г 2-3 раза  в сут.


* У пациентов с бронхиальной астмой может вызывать бронхоспазм.

** Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

*** Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гломерулонефрит.

Особенностью механизма действия муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем. Муколитические средства показаны при заболеваниях органов дыхания с продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудно отделяющейся мокротой. Ацетилцистеин оказывает наиболее мощное муколитическое действие, что при сниженном кашлевом рефлекс может оказать негативный эффект, особенно  у детей раннего возраста. Также из-за опасности «заболачивания» легких   муколитики нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами.

Отхаркивающие лекарственные средства

По механизму действия отхаркивающие лекарственные средства можно разделить на две группы: афферентного и эфферентного действия. К средствам афферентного действия относят обволакивающие средства, которые действуют на рецепторный аппарат слизистой оболочки дыхательных путей как мягкие анестетики и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Эти препараты применяют в основном при кашле, возникающем при раздражении слизистой оболочки верхних отделов респираторного  тракта, их действие основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки, уменьшающего рефлекторную стимуляцию кашля. Отхаркивающие средства с афферентным эффектом представляют собой сборы, сиропы, чаи и таблетки для рассасывания, содержащие фитоэкстракты, а также глицин, мед и др. компоненты. Афферентным путем на кашлевой рефлекс также воздействует увлажнение (регидратация) слизистых оболочек респираторного тракта, которое широко используется в лечении острых респираторных инфекций. Ингаляции водяного пара, физиологических растворов, растительных экстрактов – простой и доступный метод увлажнения слизистых оболочек. У детей первого года жизни увлажнение слизистых оболочек достигается при проведении лечебных ванн или при использовании спейсера. Наряду с этим может использоваться обильное питье. Увлажняющий эффект может быть достигнут интраназальным или ингаляционным (через спейсеры и небулайзеры) применением физиологического раствора или специальных солевых лекарственных средств.

Среди отхаркивающих лекарственных средств эфферентного действия выделяют препараты резорбтивного и рефлекторного действия. К препаратам резорбтивного действия относят калия и натрия йодид, терпингидрат, натрия гидрокарбонат. Всасываясь в желудочно-кишечном тракте, затем они выделяются слизистой оболочкой бронхов, разжижая бронхиальный секрет и увеличивая его количество. Наряду с этим, такие средства, как корень ипекакуана также усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга, подавляя тем самым активность кашлевого центра. В настоящее время отхаркивающие препараты резорбтивного действия у детей используются редко.

Отхаркивающие мукокинетические средства при респираторных инфекциях показаны при малопродуктивном кашле с ''невязкой'' мокротой

Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия – это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины, возбуждающие рецепторы нервных окончаний  в желудке с последующей активацией центра рвоты в продолговатом мозге и развитием гастропульмонального рефлекса. В результате этого усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей. К отхаркивающим лекарственным средствам относят гвайфенизин, траву термопсиса, корень алтея, корень солодки и др.

Таблица 10

Отхаркивающие мукокинетические средства

Лекарственное средство

 

Состав

 

Бронхикум

Тимьян, квербахо, первоцвет

Бронхосан*

 

Ментол, фенхель, анис, душица, мята

 Доктор Мом

Экстракты солодки, базилика, девясила, алоэ и др.

 

Эликсир грудной

 

Солодка, анисовое масло, аммиак

Глицирам

 

Солодка (лакрический корень)

Мукалтин

 

Корень алтея

 

 

Пектуссин

Мята, эвкалипт

Пертуссин

 

Экстракты багульника, чабреца и калия бромид

Таблетки от кашля

 

Термопсис

 

* Разрешен у детей старше 8 лет, не рекомендуется при бронхиальной астме.

Основной задачей при лечении ОРИ, сопровождающихся кашлем у детей, является улучшение эвакуации мокроты. С этой целью лучше использовать мукорегуляторы (улучшает мукоцилиарный клиренс) или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом. Среди множества мукоактивных препаратов предпочтение отдают средствам растительного происхождения, обладающих мягким фармакотерапевтическим воздействием. Вместе с тем следует отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает полной безопасности.

В педиатрической практике предпочтение следует отдавать современным официнальным фитопрепаратам, обладающим высоким качеством и содержащим строго дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения.

ГЕЛИСАЛ – лекарственное средство растительного происхождения, содержащее экстракт листьев плюща (Hedera helix), является комбинированным средством, влияющим на кашель. Механизм действия препарата обеспечивается опосредованно как за счет разжижения патологического секрета, так и за счет влияния на активизацию циклического аденозина монофосфата, играющего ключевую роль в развитии спазма дыхательных путей. Сапонины, содержащиеся в листьях плюща, обладают не только отхаркивающим и спазмолитическим, но также и бактерицидным действием. По данным некоторых исследований, муколитический и мукокинетический эффекты экстракта плющи в лечении бронхита сравнимы с эффектом синтетических препаратов (амброксол, ацетилцистеина).

ГЕЛИСАЛ оказывает отхаркивающий, спазмолитический и противовоспалительный эффекты, что расширяет возможности его применения в педиатрической практике. При непродуктивном (сухом)  кашле препарат способствует разжижению вязкой мокроты, облегчает ее отхождение. При продуктивном (влажном) кашле облегчает выведение мокроты.  Таким образом, показаниями к применению ГЕЛИСАЛА является малопродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей.  

 Лекарственное средство

 Форма выпуска

Состав

Механизм

действия

 Дозировка и применение

 

ГЕЛИСАЛ

 

Фл. сироп 100 мл.

 В 5 мл сиропа – 27,78 мг активного вещества.

 

Экстракт листьев плюща обыкновенного (Hederae helicis folii extractum)

Отхаркивающее

Спазмолитическое

Разжижает мокроту, снижая ее вязкость

 

Детям внутрь:

до 1 года – ¼ мерной ложки 1 раз в сутки;

1-4 лет - ½ мерной ложки 2 раз в сутки;

4-12 лет - ½ мерной ложки 3 раза в сутки;

старше 12 лет - 1 мерной ложке 3 раза в сутки. 

Литература:

  1. Барденикова, С. И. Лечение кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями / С.И. Барденикова и др. // Лечащий врач. 2008, № 6 - С.37 – 42
  2. Бовбель, И.Э. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций у детей в амбулаторных условиях: уч.-метод. пособие/ И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин Мн.: БГМУ. - 2005. – 44 с.
  3. Германенко И.Г. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций у детей: учеб.- метод. пособие / И.Г. Германенко. – Минск: Асобны, 2007. – 40 с.
  4. Клячкина, И.Л. Бронхолитические препараты в терапии болезней органов дыхания / И.Л. Клячкина. Лечащий врач. 2005, № 8. – С.19 - 22.
  5. Коровина, Н.А Противокашлевые и отхаркивающие средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения: пособие для врачей. – 2-е изд. / Н.А Коровина и др.– М. - 2003. – 48 с.
  6. Мартов, В.Ю. Лекарственные средства в практике врача / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Мед. Лит. - –  С. 406-428.
  7. Самсыгина, Г.А. Лечение кашля у детей / Г.А. Самсыгина. Педиатрия. 2004, № 3. – С. 85  - 92.
  8. Самсыгина, Г.А. Терапия кашля / Г.А. Самсыгина. и др.  Инфекции респираторного тракта. М. - 2006.  – С. 39-40.   
  9. Таточенко, В.К.. Лечение острых респираторных заболеваний у детей / В.К. Таточенко. Лечащий врач. 2005, № 7. - С. 50-55.
  10. Таточенко, В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение/ В.К. Таточенко. Лечащий врач, 2008, № 3. - С. 24 – 29
  11. Синопальников, А.И. Дифференциальный диагноз: кашель / А.И. Синопальников, И.Л. Клячкина. Consilium-medicum: 2004, том 6, № 10. – С. 4 – 17.
Наверх