ОАП у недоношенных: выжидательная тактика — результаты исследования BeNeDuctus

Открытый артериальный проток (ОАП) у глубоко недоношенных детей — одна из самых обсуждаемых тем в неонатологии. На протяжении десятилетий врачи спорили: закрывать проток медикаментозно, чтобы избежать осложнений, или наблюдать, не вмешиваясь без крайней необходимости? Сторонники активной тактики опирались на данные о связи ОАП с дыхательными нарушениями, а противники указывали на отсутствие убедительных доказательств пользы от раннего лечения. В 2022 году этот спор получил важный эмпирический ответ в виде исследования BeNeDuctus.

В этом международном мультицентровом рандомизированном исследовании напрямую сравнивали раннее назначение ибупрофена и выжидательную тактику у глубоко недоношенных детей с ОАП. Результаты были опубликованы в New England Journal of Medicine.

Сравнение двух подходов: лечить или наблюдать

В исследование включали глубоко недоношенных детей (гестационный возраст менее 28 недель) с эхокардиографически подтверждённым ОАП диаметром более 1,5 мм. Участников рандомизировали в две группы: первая получала раннее лечение ибупрофеном, вторая — выжидательную тактику без медикаментозного вмешательства. Всего рандомизировано 273 младенца. Медиана гестационного возраста — 26 недель, масса тела при рождении — 845 г.

Первичной конечной точкой был комбинированный исход: некротизирующий энтероколит (стадия IIa и выше), бронхолегочная дисплазия средней или тяжёлой степени или смерть к 36 неделям постменструального возраста.

Что показали результаты

Первичный исход зарегистрирован у 46,3% детей в группе выжидательной тактики и у 63,5% в группе раннего ибупрофена. Абсолютная разница риска составила -17,2 процентных пункта (верхняя граница одностороннего 95% ДИ -7,4; p<0,001). Это означает, что выжидательная тактика не уступает раннему лечению ибупрофеном по ключевому комбинированному исходу.

Некротизирующий энтероколит развился у 17,6% в группе выжидательной тактики и у 15,3% в группе ибупрофена — разница статистически не значима. Смертность составила 14,0% против 18,2% — также без значимых различий.

Однако частота бронхолегочной дисплазии оказалась ниже в группе выжидательной тактики: 33,3% против 50,9% в группе ибупрофена (абсолютная разница -17,6 процентных пункта; 95% ДИ -30,2 до -5,0). Это указывает на возможный дополнительный риск, связанный с ранним применением ибупрофена.

Почему это важно для практики

Авторы подчёркивают, что результаты исследования согласуются с предыдущими данными, которые не показали преимущества фармакологического лечения ОАП в отношении клинических исходов. Более того, наблюдаемая более высокая частота бронхолегочной дисплазии в группе ибупрофена может отражать неблагоприятное влияние препарата на ангиогенез и развитие лёгочной ткани, что было показано в некоторых экспериментальных исследованиях.

Это не значит, что ОАП не требует внимания: при выраженном шунтировании и клинических признаках сердечно-сосудистой недостаточности лечение может быть оправдано. Однако полученные данные ставят под сомнение рутинное раннее назначение ибупрофена всем недоношенным с ОАП.

Что это меняет в клинической практике

Исследование BeNeDuctus показало, что выжидательная тактика при ОАП у глубоко недоношенных детей не уступает раннему лечению ибупрофеном по основным клиническим исходам и ассоциирована с более низким риском бронхолегочной дисплазии. Это ещё один аргумент в пользу того, что решение о лечении ОАП должно приниматься индивидуально, с учётом гемодинамической значимости протока и общего состояния ребёнка.

Полный текст исследования доступен по ссылке.