Витамин D и профилактика переломов: что показало исследование VITAL

Витамин D традиционно связывают со здоровьем костей. Он участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена, необходим для нормальной минерализации костной ткани и играет важную роль в профилактике состояний, возникающих при выраженном дефиците. Поэтому препараты и добавки с витамином D нередко рассматривают как способ снизить риск переломов, особенно в среднем и пожилом возрасте.

Однако наличие важной биологической функции не означает, что дополнительный прием витамина D одинаково полезен всем людям. Чтобы проверить, помогает ли регулярный прием витамина D3 предотвращать переломы у людей без специально установленного дефицита или остеопороза, ученые провели крупное рандомизированное исследование VITAL.

Результаты анализа были опубликованы в 2022 году в The New England Journal of Medicine. Исследование стало одним из наиболее масштабных испытаний, посвященных влиянию витамина D на риск переломов у людей среднего и старшего возраста.

Почему витамин D важен для костной ткани

Костная ткань постоянно обновляется. В ней одновременно происходят процессы образования новой ткани и разрушения старой. Для нормального протекания этих процессов организму необходимы кальций, фосфор, витамин D, белок и другие питательные вещества.

Витамин D способствует поддержанию нормального обмена кальция и фосфора. При его выраженном дефиците минерализация костной ткани может нарушаться. У детей такое состояние способно приводить к рахиту, а у взрослых — к остеомаляции, при которой кости становятся менее прочными и могут болеть.

При этом перелом представляет собой многофакторное событие. Его вероятность зависит не только от обеспеченности витамином D, но и от:

• минеральной плотности костной ткани;
• возраста и пола;
• перенесенных ранее переломов;
• наличия остеопороза;
• мышечной силы и координации движений;
• риска падений;
• физической активности;
• питания и потребления кальция;
• массы тела;
• курения и употребления алкоголя;
• хронических заболеваний;
• приема некоторых лекарственных препаратов.

Поэтому ученым было важно определить, может ли один только дополнительный прием витамина D3 заметно уменьшить частоту переломов в широкой популяции.

Что представляет собой исследование VITAL

VITAL — крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в США. Первоначально оно было организовано для изучения влияния витамина D и омега-3 жирных кислот на вероятность развития онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.

В рамках отдельного анализа исследователи оценили, способен ли прием витамина D3 уменьшить риск переломов. Всего в испытании участвовал 25 871 человек:

• мужчины в возрасте от 50 лет;
• женщины в возрасте от 55 лет;
• примерно половину участников составляли женщины;
• участники проживали в разных регионах США.

Людей распределяли в группы случайным образом. Одна группа ежедневно получала 2000 МЕ витамина D3, а другая — плацебо. Ни участники, ни специалисты, непосредственно взаимодействовавшие с ними, не знали, к какой группе относится конкретный человек.

Рандомизация и использование плацебо помогают уменьшить влияние сопутствующих факторов. Благодаря этому различия между группами с большей вероятностью можно связать именно с изучаемым вмешательством.

Кого включали в исследование

Особенно важно учитывать, что VITAL не являлось исследованием лечения дефицита витамина D или остеопороза. Участников не отбирали на основании низкой концентрации витамина D в крови, сниженной минеральной плотности костной ткани или ранее установленного остеопороза.

В исследование вошли преимущественно в целом здоровые люди среднего и старшего возраста. Это позволяет оценить целесообразность массового дополнительного приема витамина D, но ограничивает применение результатов к пациентам с конкретными заболеваниями.

Выводы исследования нельзя автоматически переносить на людей:

• с подтвержденным выраженным дефицитом витамина D;
• с рахитом или остеомаляцией;
• с диагностированным остеопорозом;
• с заболеваниями, нарушающими всасывание питательных веществ;
• с хронической почечной или печеночной патологией;
• получающих специализированное лечение заболеваний костной ткани.

Для таких пациентов цели приема витамина D, дозировка и продолжительность лечения определяются индивидуально.

Как ученые учитывали переломы

Наблюдение продолжалось в среднем более пяти лет. Участники ежегодно сообщали исследователям о произошедших переломах. После этого сведения проверялись по медицинской документации, а каждый случай проходил централизованную оценку.

Исследователи анализировали три основных показателя:

• общее количество переломов;
• количество внепозвоночных переломов;
• количество переломов шейки бедра.

Такой подход позволил оценить не только совокупную частоту травм, но и отдельные клинически значимые категории переломов.

Какие результаты получили исследователи

За медианный период наблюдения продолжительностью 5,3 года исследователи подтвердили 1991 новый перелом у 1551 участника.

В группе витамина D хотя бы один перелом был зарегистрирован у 769 из 12 927 участников. В группе плацебо перелом произошел у 782 из 12 944 участников.

Разница между группами оказалась небольшой и статистически незначимой. Отношение рисков для общего количества переломов составило 0,98 при 95%-м доверительном интервале от 0,89 до 1,08.

Статистически значимого снижения не обнаружили и при отдельном анализе:

• внепозвоночных переломов — отношение рисков 0,97;
• переломов шейки бедра — отношение рисков 1,01;
• основных остеопоротических переломов;
• переломов костей таза;
• переломов запястья.

Таким образом, ежедневный прием 2000 МЕ витамина D3 не снизил риск переломов по сравнению с плацебо у в целом здоровых людей среднего и старшего возраста, которых не отбирали по наличию дефицита витамина D или остеопороза.

Повлиял ли исходный уровень витамина D на результат

Исследователи дополнительно проверили, отличался ли эффект витамина D в зависимости от исходных характеристик участников.

Были проанализированы возраст, пол, индекс массы тела, расовая и этническая принадлежность, личный прием кальция и витамина D, а также исходная концентрация 25-гидроксивитамина D в крови.

Убедительных доказательств того, что витамин D предотвращал переломы в какой-либо из изученных подгрупп, получено не было. В частности, исходная концентрация 25(OH)D не изменила общий результат исследования статистически значимым образом.

Однако это не означает, что лечение выраженного дефицита бесполезно. Количество участников с очень низкой концентрацией витамина D было ограниченным, а само исследование не создавалось специально для оценки лечения тяжелого дефицита.

Почему результаты не противоречат роли витамина D

На первый взгляд отсутствие профилактического эффекта может показаться неожиданным. Витамин D необходим для костной ткани, но в исследовании его дополнительный прием не уменьшил частоту переломов.

Это объясняется различием между устранением дефицита и приемом дополнительного количества вещества при достаточной обеспеченности организма.

Если у человека имеется дефицит витамина D, его коррекция решает конкретную медицинскую задачу: помогает восстановить нормальный кальций-фосфорный обмен и предупредить или лечить связанные с дефицитом нарушения минерализации костей.

Если же выраженного дефицита нет, дополнительное увеличение поступления витамина D не обязательно делает костную ткань прочнее и не устраняет остальные причины переломов. Оно не может компенсировать выраженный остеопороз, мышечную слабость, нарушение равновесия, высокий риск падения или влияние заболеваний и лекарственных препаратов.

Что исследование говорит о профилактическом приеме

Главный вывод VITAL относится к массовому приему витамина D здоровыми людьми для предотвращения переломов. Исследование не подтвердило, что ежедневная доза 2000 МЕ обеспечивает дополнительную защиту от переломов у людей, которых не отбирали по наличию дефицита или заболевания костной ткани.

Следовательно, принимать витамин D исключительно с целью профилактики перелома без оценки индивидуальных факторов риска не следует считать универсальной стратегией.

Одновременно исследование не является основанием для отмены витамина D, если он назначен врачом:

• для профилактики или коррекции подтвержденного дефицита;
• при рахите или остеомаляции;
• в составе комплексной терапии определенных состояний;
• при нарушениях всасывания;
• по другим установленным медицинским показаниям.

Информация о лекарственном препарате на основе холекальциферола, его показаниях, противопоказаниях и способе применения представлена на странице препарата Аквадетрим.

Чем дефицит витамина D отличается от остеопороза

Дефицит витамина D и остеопороз могут существовать одновременно, но это не одно и то же состояние.

Дефицит витамина D характеризуется недостаточной обеспеченностью организма витамином. При выраженном и длительном дефиците может нарушаться минерализация костной ткани.

Остеопороз — заболевание, при котором снижается прочность кости и увеличивается вероятность переломов. Для его диагностики врач учитывает возраст, перенесенные переломы, сопутствующие заболевания, результаты денситометрии и другие факторы риска.

Один только прием витамина D не заменяет диагностику и специализированное лечение остеопороза. Пациентам с высоким риском переломов могут потребоваться отдельные лекарственные препараты, влияющие на обмен костной ткани.

Как оценивают обеспеченность витамином D

Основным лабораторным показателем обеспеченности организма витамином D является концентрация 25-гидроксивитамина D — 25(OH)D — в крови.

Необходимость анализа определяет врач с учетом симптомов и факторов риска. Исследование может быть целесообразно при подозрении на дефицит, заболеваниях костной ткани, нарушении всасывания, некоторых хронических заболеваниях и применении лекарств, влияющих на обмен витамина D.

По одному результату анализа не следует самостоятельно выбирать лечебную дозу. При интерпретации показателя необходимо учитывать состояние здоровья, питание, принимаемые препараты и цель назначения.

Почему высокие дозы требуют осторожности

Витамин D относится к жирорастворимым витаминам и способен накапливаться в организме. Чрезмерное поступление в течение продолжительного времени может привести к повышению концентрации кальция в крови и моче.

Возможные признаки избытка витамина D включают:

• тошноту и снижение аппетита;
• слабость;
• выраженную жажду;
• учащенное мочеиспускание;
• нарушения сердечного ритма;
• образование кальциевых камней в почках;
• нарушение функции почек.

Дозировка 2000 МЕ, применявшаяся в VITAL, являлась частью протокола контролируемого клинического исследования. Она не должна восприниматься как универсальная профилактическая или лечебная доза для любого человека.

Самостоятельно увеличивать количество витамина D в надежде быстрее укрепить кости или предотвратить перелом не следует.

Что действительно важно для профилактики переломов

Профилактика переломов требует комплексного подхода. Она начинается с оценки индивидуального риска, а не только с выбора витамина или добавки.

К основным направлениям профилактики относятся:

• своевременная диагностика остеопороза;
• коррекция подтвержденного дефицита витамина D;
• достаточное поступление кальция и белка с пищей;
• регулярная физическая активность;
• упражнения для поддержания мышечной силы и равновесия;
• отказ от курения;
• ограничение употребления алкоголя;
• коррекция нарушений зрения;
• снижение риска падений в доме;
• пересмотр лекарственной терапии, способной вызывать слабость или головокружение;
• специализированное лечение при диагностированном остеопорозе.

Особенно важно обратиться к врачу после перелома, возникшего при падении с высоты собственного роста или при небольшой нагрузке. Такой случай может быть признаком снижения прочности костей и требует оценки риска повторных переломов.

Сильные стороны исследования VITAL

Исследование имело несколько важных преимуществ:

• большое количество участников;
• случайное распределение в группы;
• сравнение с плацебо;
• двойной слепой дизайн;
• длительный период наблюдения;
• подтверждение переломов по медицинской документации;
• оценка разных типов переломов;
• анализ результатов в различных группах участников.

Благодаря этим особенностям VITAL позволило достаточно надежно оценить влияние ежедневного приема витамина D3 на риск переломов у широкой группы в целом здоровых взрослых.

Какие ограничения необходимо учитывать

Даже крупное рандомизированное исследование отвечает только на тот вопрос, для которого оно было разработано.

В VITAL использовалась одна ежедневная доза витамина D3 — 2000 МЕ. Исследование не сравнивало между собой несколько дозировок и не оценивало индивидуальные схемы лечения дефицита.

Участники не были специально отобраны по наличию остеопороза, низкой минеральной плотности костей или выраженного дефицита витамина D. Поэтому исследование не доказывает отсутствие пользы от коррекции дефицита и не оценивает витамин D как часть комплексного лечения остеопороза.

Кроме того, результаты относятся к дополнительному приему витамина D без обязательного одновременного назначения кальция всем участникам.

Основные выводы исследования

• В исследовании VITAL участвовал 25 871 человек среднего и старшего возраста.
• Участники ежедневно получали 2000 МЕ витамина D3 или плацебо.
• Медианная продолжительность наблюдения составила 5,3 года.
• Прием витамина D3 не обеспечил статистически значимого снижения общего риска переломов.
• Значимого уменьшения количества внепозвоночных переломов и переломов шейки бедра также не обнаружили.
• Участников не отбирали по наличию дефицита витамина D, остеопороза или низкой минеральной плотности костей.
• Результаты не отменяют необходимость профилактики и лечения подтвержденного дефицита витамина D.
• Для предотвращения переломов необходима комплексная оценка состояния костей и индивидуальных факторов риска.

Исследование VITAL показало, что роль витамина D нельзя сводить к принципу «чем больше, тем прочнее кости». Витамин необходим организму, а его дефицит требует внимания. Но дополнительный прием высокой для повседневного рациона дозы не обеспечил заметного снижения риска переломов у в целом здоровых людей без специально установленного дефицита или остеопороза.

Правильная стратегия заключается в выявлении людей, которым действительно необходима коррекция дефицита, своевременной диагностике остеопороза и воздействии на все значимые факторы риска переломов. Другие материалы о профилактике заболеваний и ответственном применении лекарственных препаратов представлены на сайте компании «Акрихин БиУай».

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Имеются противопоказания. Перед применением лекарственного препарата необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться с врачом.

Прочитать полностью оригинал исследования